支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜（軟骨和纖維組織）的結(jié)核病，屬肺外結(jié)核，既往曾稱(chēng)為“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”。 EBTB的確診應(yīng)包括微生物學(xué)和（或）病理學(xué)證據(jù)。

    一、流行病學(xué)特點(diǎn)

    約有10％-40％的活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)EBTB。肺結(jié)核合并EBTB患者中痰菌陽(yáng)性者約占60％-70％，痰菌陰性者約占25％～30％。其余 尚有部分單純性EBTB患者，即肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯活動(dòng)性結(jié)核病灶的EBTB，單純性EBTB約占全部EBTB的5％-lO％。EBTB發(fā)病年齡多集中在青、 中年，女性發(fā)病明顯多于男性，通常為2：1—3：l，因此臨床上青年女性患者尤為多見(jiàn)。目前我國(guó)尚缺乏EBTB患病情況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，專(zhuān)家們?cè)谂R床實(shí)踐 中感到我國(guó)EBTB病例有明顯增多趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

    二、發(fā)病機(jī)制

    EBTB的感染途徑主要有以下4種：

    （1）肺內(nèi)病灶中的MTB隨排痰過(guò)程直接感染支氣管黏膜；

    （2）淋巴結(jié)結(jié)核累及并穿透氣管、支氣管壁形成支氣管 瘺，含有MTB的干酪壞死物質(zhì)直接侵犯氣道壁；

    （3）MTB沿支氣管樹(shù)的淋巴管蔓延；

    （4）肺內(nèi)病灶中的MTB通過(guò)血行播散至氣管、支氣管。

    其中又以前兩 種途徑最為多見(jiàn)。EBTB組織病理改變具有以下特征，在結(jié)核病變開(kāi)始時(shí)，支氣管黏膜充血水腫伴黏膜下淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著病情進(jìn)-步 發(fā)展，巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和成纖維細(xì)胞聚集在黏膜下形成了結(jié)核性肉芽腫，即結(jié)核結(jié)節(jié)。當(dāng)支氣管黏膜炎癥過(guò)度增生形成息肉 或氣道周?chē)牧馨徒Y(jié)腫大壓迫支氣管或向支氣管內(nèi)突出時(shí)，表現(xiàn)為腫瘤樣改變。MTB的脂**甘露聚糖上調(diào)外周血單核細(xì)胞間質(zhì)膠原酶和產(chǎn)膠酶基因表達(dá)，這兩 種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白質(zhì)可消化膠原I、Ⅲ、Ⅵ以及其他基質(zhì)蛋白質(zhì)，從而使得肉芽腫中心開(kāi)始形成干酪樣壞死，且范圍逐漸擴(kuò)大。隨著f酪樣壞死物脫落排出，黏膜出 現(xiàn)糜爛、潰瘍。在結(jié)核病變的愈合過(guò)程中，纖維結(jié)締組織增生及攣縮引起支氣管管腔不同程度的狹窄或阻塞。

    三、臨床表現(xiàn)

    1.臨床癥狀和體征：

    EBTB起病相對(duì)緩慢，癥狀和體征多樣，常缺乏特異性，故單純從癥狀和體征上診斷EBTB有一定困難?；顒?dòng)性EBTB患者常有 持續(xù)的刺激性咳嗽、咳痰、咯血，部分患者伴有發(fā)熱、盜汗等癥狀；體征：聽(tīng)診可聞及肺部局限性或彌漫性的哮鳴音，病變區(qū)域還可聞及干、濕性啰音等。遺留氣道 結(jié)構(gòu)明顯破壞的非活動(dòng)性EBTB患者，其臨床癥狀主要包括：慢性持續(xù)性咳嗽、活動(dòng)后氣促、呼吸困難、喘鳴等。體征往往與其累及的氣道大小及導(dǎo)致氣道狹窄的 嚴(yán)重程度相關(guān)，表現(xiàn)為引流區(qū)域呼吸音低、喘鳴音、胸廓不對(duì)稱(chēng)、氣管偏移等。故對(duì)有慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰等癥狀的患者，且體檢有局限性哮鳴音及干、濕啰音 者，應(yīng)考慮EBTB的可能。支氣管鏡檢查將有利于確診。

    2.影像學(xué)表現(xiàn)：

    （1）X線胸片：對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)EBTB的患者，普通X線胸片主要表現(xiàn)為肺結(jié)核的影像學(xué)改變，如肺部浸潤(rùn)性改變等。若受累的支氣管 因結(jié)核病變而出現(xiàn)阻塞或閉塞時(shí)，X線胸片則可表現(xiàn)為引流區(qū)域的肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺充氣不良，直至肺不張。當(dāng)阻塞的支氣管局部存在活瓣效應(yīng)時(shí)，引流區(qū) 域的肺組織亦可能出現(xiàn)肺過(guò)度充氣的影像學(xué)改變；若病變反復(fù)遷延，還可出現(xiàn)阻塞遠(yuǎn)端的支氣管擴(kuò)張。對(duì)于少數(shù)單純性EB佃患者，普通X線胸片可無(wú)明顯異常發(fā) 現(xiàn)。因此，對(duì)臨床疑似EBTB的患者，即使普通X線胸片未見(jiàn)明顯異常亦不能完全排除E姍的可能，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)-步進(jìn)行支氣管鏡檢查。