2.糖皮質(zhì)激素的使用：

    絕太多數(shù)專家均認(rèn)為，無(wú)論是全身抑或是氣道局部，均不宜使用糖皮質(zhì)激素。

    3.支氣管腔內(nèi)介入治療：

    隨著可彎曲支氣管鏡及其相關(guān)治療技術(shù)的發(fā)展和普及，支氣管鏡介導(dǎo)下的腔內(nèi)治療技術(shù)在EBTB的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作 用。在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的腔內(nèi)介入治療，不僅可以提高EBTB的療效，減少EBTB所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者 的肺功能，同時(shí)還能有效地解決一些傳統(tǒng)藥物治療無(wú)法解決的問(wèn)題，如阻塞性肺不張、氣道瘢痕狹窄等。不同類型EBTB所選用的介入治療技術(shù)以及干預(yù)的時(shí)機(jī)亦 不盡相同。

    （1）炎癥浸潤(rùn)型：此時(shí)氣道屬M(fèi)TB感染早期，黏膜主要表現(xiàn)為充血、水腫，管腔盡管有輕度狹窄，但引流多無(wú)明顯障礙，腔內(nèi)介入治療的方法主要是 間斷性應(yīng)用支氣管鏡清除氣道分泌物，同時(shí)配合局部應(yīng)用敏感的抗結(jié)核藥物，以控制MTB感染，減輕局部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病變的愈合。

    （2）潰瘍壞死型：此時(shí) 氣道處于結(jié)核性損傷的明顯期，病變處的氣道黏膜出現(xiàn)壞死并形成潰瘍。局部黏膜組織充血、水腫，潰瘍表面多有干酪樣壞死組織所覆蓋，加上局部黏液栓的形成， 易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張。此時(shí)若不及時(shí)采取支氣管鏡下的腔內(nèi)介入治療干預(yù)，很容易造成不可逆性的肺毀損，此型EBTB腔內(nèi)介入治療的主要目的是減輕病變氣道的阻 塞，抑制局部炎癥。通常采用的介入治療方法：①間斷性應(yīng)用支氣管鏡清除氣道腔內(nèi)的黏液栓及干酪樣壞死組織，以恢復(fù)氣道的通暢。對(duì)于活檢鉗難以清除的壞死組 織，可采用冷凍、熱燒灼等方法將壞死組織徹底清除。以往的經(jīng)驗(yàn)表明，與熱燒灼方法相比，冷凍治療所引起的局部炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，可作為優(yōu)先選擇。對(duì)于病變 范圍廣泛且伴有明顯氣道狹窄的患者，可配合間斷性的球囊擴(kuò)張，以恢復(fù)并保持氣道通暢。②在完成上述腔內(nèi)介入治療操作后，通常再給予抗結(jié)核藥物局部灌注治 療，以控制EBTB感染，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病變的愈合。③為防止支架植入后再狹窄的發(fā)生，此期EBTB所致的氣道狹窄，若確需要支架植入者，宜選擇 可以方便取出的硅酮支架或金屬覆膜支架，金屬網(wǎng)眼裸支架植入屬于禁忌。

    （3）肉芽增殖型：此時(shí)氣道的結(jié)核性病變處于由損傷向修復(fù)階段轉(zhuǎn)化，黏膜的潰瘍壞死 面逐漸愈合，取而代之的是增生的肉芽組織，并可導(dǎo)致管腔狹窄。此型EBTB腔內(nèi)介入治療的主要目的是防止病變氣道閉塞。可選用的介入治療方法：①對(duì)過(guò)度增 生的肉芽組織可采用冷凍、熱燒灼的方法予以清除；②對(duì)于病變范圍廣且明顯管腔狹窄者，可選擇適時(shí)腔內(nèi)球囊擴(kuò)張，以保持氣道的開(kāi)放狀態(tài)；③在完成上述腔內(nèi)介 入治療操作后，通?？稍俳o予抗結(jié)核藥物局部注射治療，以控制MTB感染，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病變愈合。在此需要特別強(qiáng)調(diào)，支氣管鏡引導(dǎo)下的各種腔內(nèi)介入治療是EBTB治療的重要手段，但應(yīng)該注意這一操作可潛在性引起EBTB的播散，故應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，支氣管腔內(nèi)介入治療必須在充分抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

    （二）非活動(dòng)性EBTB的治療

    非活動(dòng)性EBTB包括Ⅳ型和V型。患者的MTB感染多已得到有效的控制或已痊愈，而遺留下的氣道結(jié)核性改變，藥物治療常難以奏效，因此需要通過(guò)腔內(nèi) 介入治療或外科手術(shù)的方法以恢復(fù)氣道通暢，改善患者的肺功能，避免遠(yuǎn)端肺組織的進(jìn)-步毀損。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，腔內(nèi)介入治療具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷程度 輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，應(yīng)作為首選治療方法。

    1.支氣管腔內(nèi)介入治療：

    （1）瘢痕狹窄型：通?？刹捎酶邏呵蚰覕U(kuò)張氣道成形治療，對(duì)此型中受累氣道瘢痕輕度增生、管腔輕度狹窄的患者，可首先采用 腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)，該方法的近期有效率可達(dá)到70％-90％，部分患者經(jīng)擴(kuò)張后瘢痕組織存在回縮現(xiàn)象，故需要反復(fù)地進(jìn)行擴(kuò)張治療，大部分患者經(jīng) 過(guò)2次以上的治療后，受累氣道即可基本恢復(fù)通暢。對(duì)于部分受累氣道瘢痕組織增牛明顯，管腔鶯度狹窄，在單純采用球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)治療后效果欠佳的患者， 可根據(jù)三維CT影像的顯示，對(duì)過(guò)度增生的瘢痕組織采用熱燒灼的方法（如高頻電刀、氬氣刀或激光等）予以切除，其后再配合以球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)治療，通過(guò)上 述聯(lián)合治療，絕大多數(shù)患者的氣道均可基本恢復(fù)通暢，極少數(shù)經(jīng)上述聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以維持氣道開(kāi)放狀態(tài)的患者，則需要在此基礎(chǔ)卜再聯(lián)合進(jìn)行腔內(nèi)支架的植 入。原則上支架種類的選擇以能夠方便取出的硅酮支架或全覆膜金屬支架為宜，由于金屬網(wǎng)眼裸支架植入后存在著較高的再狹窄發(fā)生率，故需審慎使用，并且植入后 需進(jìn)行密切的支氣管鏡檢查隨訪。

    （2）管壁軟化型：此型患者的氣道壁支撐結(jié)構(gòu)為永久性破壞或缺失，因此治療的關(guān)鍵是重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，維持氣道的通 暢。最有效的治療方法是進(jìn)行軟化段氣道腔內(nèi)支架植入，由于此型患者的支架多為永久性植入，故應(yīng)選用無(wú)覆膜的金屬網(wǎng)眼支架，以部分保留氣道的黏液清除和濕化 功能。我國(guó)臨床上常用的金屬支架有Ultraflex支架和wall支架，也可嘗試用硅銅支架或全覆膜金屬支架治療一段時(shí)間，在氣道硬化 后再取出支架。相比較而言，Ultraflex支架植入后的遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率明顯少于wall支架。支架植入后近期并發(fā)癥有刺激性咳嗽、氣道局部異物感及 支架移位；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有局部肉芽組織增生所致的再狹窄和金屬支架疲勞性斷裂（主要見(jiàn)于氣管）。因此，為了及早發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，通常要求在支架植入后 1個(gè)月內(nèi)，每周進(jìn)行1次支氣管鏡檢查，以了解支架是否處于最佳位置，并清理支架表面的滲出和分泌物。1個(gè)月后支架與組織基本溶合。由于植入后半年內(nèi)均屬肉 芽增生活躍期，故要求每個(gè)月進(jìn)行1次支氣管鏡檢查，以便早期處理支架腔內(nèi)的新生肉芽組織。半年后支架周圍組織相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)患者僅需要門診隨訪，必要時(shí)可再 行支氣管鏡檢查。采用氣道霧化療法和服用祛痰藥物可使痰液清除更順暢，并能顯著降低支架植入后再狹窄的發(fā)生率。一旦發(fā)生支架植入后再狹窄，采用腔內(nèi)冷凍治 療可有效遏制局部肉芽組織增生。