隨著肝膽外科手術技巧的提高，行肝部分切除患者的圍手術期越來越安全。而擴大肝切除的患者（≥5段）仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使患者在ICU的時間延長，恢復延后。特別是對于那些巨塊型肝癌，根治術后往往剩余的肝偏小，會發(fā)生肝功能衰竭。對此，諸多醫(yī)師提出了門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）作為此類患者的術前準備，使剩余肝體積增大，幫助患者平安度過圍手術期。本文就門靜脈栓塞（PVE）的臨床應用進展作一綜述。

    1 余肝體積的測量及功能評價

    門靜脈栓塞（PVE）后相應的栓塞肝段和非栓塞肝段會發(fā)生萎縮和增生。這種變化在很短時間內(nèi)（2周內(nèi)）就會顯著發(fā)生，并且可以延續(xù)到肝切除術后。同時栓塞肝段的萎縮和非栓塞肝段的增生是不平衡的。它們的變化都具有相關的臨床依據(jù)。所以，同時進行栓塞肝段的萎縮和非栓塞肝段的增生的評價都具有重要意義。但外科醫(yī)師更關心的是非栓塞肝段的增生情況。眾多的研究表明：無論具有何種背景的基礎疾病，非栓塞肝段的增生可達到9%～30%。

    CT是測量肝臟體積的基本手段。血管增強便于識別各期的血管標識，也便充分識別相應的肝段，然后將各層體積相加便可計算出全肝體積（total estimated liver volume，TELV）和余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）。然后采用余肝體積占全肝體積的比率來了解門靜脈栓塞（PVE）的效果以及據(jù)此來推斷進行擴大肝切除術的安全性。

    目前有兩種計算方法來推算正常的全肝體積。第一種是計算出全肝體積，然后減去腫瘤的體積，便得到正常肝的全體積。這種方法具有兩個缺陷：（1）當患者有2個以上腫瘤時，計算腫瘤體積時易出現(xiàn)較大的誤差；（2）當存在血管癌栓、慢性肝病和膽管擴張時，它不能準確地計算出正常全肝體積。另一種測量全肝體積的方法是根據(jù)患者體重或體表面積（body surface area，BSA）來推算， 稱為患者的理論全肝體積， 公式是：TELV=1 267.28×BSA-794.41。從公式中可看出它更能體現(xiàn)“全肝”的意義，所以很多學者采用了此類評價方法。

    在對余肝進行形態(tài)的評價時，外科醫(yī)師也進行了余肝的功能評價。香港外科醫(yī)師采用綜合的評價方法，包括肝臟的生化檢測，血小板計數(shù)，肝功的Child-Pugh分級以及吲哚氰綠試驗。必要時他們還選用腹腔鏡探查來確定余肝的大小。如果以上指標不正常則進行門靜脈栓塞（PVE）。顯然，他們的評價方法太復雜，也不準確?，F(xiàn)在大家傾向用吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）這個單一指標來評價余肝功能。韓國學者建議使用吲哚氰綠15min滯留率（ICG R15）和三維CT成像來評價肝功能的儲備。他們將ICG R15>15%和FLR<40%作為門靜脈栓塞（PVE）的適用標準。日本學者也建議使用它來進行門靜脈栓塞（PVE）前后的研究。他們在注射ICG前、注射后5、10和15 min分別測量ICG的濃度，據(jù)此建立ICG清除直線，獲得K值。然后用公式KICG×FLR/TELV獲得余肝的ICGK值。他們發(fā)現(xiàn)患者在門靜脈栓塞（PVE）后余肝的增生是不盡相同的，但長期存活的患者都具有一個共同的特點，就是余肝KICG均高于0.05。因此他們也將此值作為門靜脈栓塞（PVE）的適應癥分界線和門靜脈栓塞（PVE）的目的。同時結合肝臟的形態(tài)變化，使患者的手術安全性大大提高了。

    近年來，隨著影像技術的發(fā)展，采用99Tcm標記的半乳糖白蛋白能特異地與肝細胞膜上無唾液酸糖蛋白結合，通過閃爍顯像法能實時檢測它的代謝，并且它的代謝與ICG的代謝是相關的。能對患者同時進行形態(tài)和功能的檢測，但該技術有待于進一步的完善。

    2 門靜脈栓塞（PVE）的適應癥和禁忌證

    2.1 適應癥

    在進行門靜脈栓塞（PVE）前應考慮如下幾個問題：
    （1）是否有其他慢性肝??；
    （2）患者的體型；
    （3）預計切除的肝臟大小和是否進行肝以外的臟器切除。
    以上3個方面應結合患者年齡以及是否有合并癥——糖尿病來考慮。

    隨著準確測量肝體積方法的建立和理論全肝體積概念的提出，門靜脈栓塞（PVE）的適應癥能明確定義：對于正常的肝臟來講，F(xiàn)LR/TELV要<25%。對于合并有肝硬化的患者來講，余肝體積不能<40%（在切肝之前）。

    由于肝臟各段的多變性，門靜脈栓塞（PVE）適應癥采用的最低余肝體積在全肝形態(tài)上到底有多大呢？研究表明是因人而異的。對102例肝體積的分析表明，在75%的無代償肝增生的患者中，左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）體積占全肝體積不到20%;有超過10%患者的左半肝體積未超過全肝體積的20%。同時臨床上仍有相當一部分患者雖然發(fā)現(xiàn)右肝的腫瘤，但左肝并未進行有效的代償性增生。為了徹底切除腫瘤需進行右三肝切除，這部分患者進行右門靜脈的栓塞就具有迫切的需要。

    2.2 禁忌證

    除非門靜脈受累或癌栓形成，臨床上很少看到由于門靜脈血流增加導致的增生，所以理論上患者均有進行擴大肝切除的可能，那么門靜脈栓塞（PVE）就沒有絕對的禁忌證。只有相對禁忌證：
    （1）余肝、肝外臟器或門靜脈周圍淋巴結轉移；
    （2）難以糾正的凝血障礙；
    （3）腫瘤累及到門靜脈；
    （4）肝內(nèi)轉移灶；
    （5）余肝并發(fā)膽管擴張；
    （6）存在門靜脈血流增加導致的肝增生；
    （7）在門靜脈栓塞（PVE）期間出現(xiàn)的肝內(nèi)轉移。

    3 門靜脈栓塞（PVE）技術

    有3條途徑進行門靜脈栓塞：
    （1）經(jīng)對側肝（余肝）；
    （2）經(jīng)同側肝；
    （3）術中經(jīng)回結腸靜脈。
    這3種途徑的選擇根據(jù)術者喜好、預計切除的肝、是否進行超半肝栓塞和栓塞劑的種類來確定。

    經(jīng)余肝途徑是在1996年提出?，F(xiàn)已進行多次修改和更新，其優(yōu)點就是直接和易操作，但也會造成左門靜脈和左肝實質的損害，影響余肝的增生。

    經(jīng)同側肝途徑是Madoff等首先報道的?，F(xiàn)正被廣大醫(yī)師所接受和選擇。由于右門靜脈分支解剖不穩(wěn)定，分支之間成角較大，有時需要使用反轉穿刺，所以操作起來相對困難。另一方面，當穿刺管拔出后，栓塞劑易游走而可能造成余肝的栓塞。但在實際操作中未觀察到此類現(xiàn)象的發(fā)生，可能與病例數(shù)少有關。

    經(jīng)回結腸靜脈途徑指在剖腹探查時，經(jīng)回結腸靜脈插入導管到門靜脈分支后進行栓塞。此種方法在亞洲比較盛行，可能是缺乏相對固定的介入醫(yī)生所致。

    近年來，采用了經(jīng)頸靜脈途徑進行門靜脈栓塞的初步研究。由于過去10年積累的TIPS技術使此種方法成為可能。在對15例患者的研究中未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，余肝增生情況也理想，有12例患者進行了右半肝的切除。雖然此技術似乎安全有效，但仍需進行大量的臨床研究才能廣泛用于臨床。對于合并有肝硬化的患者，此種途徑有很好的適用性。

    4 栓塞劑

    栓塞劑的選用與余肝的增生并無相關性。常用的栓塞劑有纖維蛋白膠、氰基丙烯酸酯（n-buty1-2-cyanoacrylate，**A）、碘油、明膠海綿、凝血酶、金屬圈、微粒、三丙烯基微粒和無水酒精等?？傊?，理想的栓塞劑應具有如下特點：
    （1）有效性：能導致肝段的增生和萎縮；
    （2）持久性：至少半持久性；
    （3）高不透X線性；
    （4）使用方便、安全和經(jīng)濟。
    以上栓塞劑沒有一個滿足所有條件的，所以人們?nèi)栽谘芯啃滦退ㄈ麆?，希望它能完全持久地阻塞門靜脈，從而減少再通，使余肝充分地增生。

    在早期的門靜脈栓塞研究中，明膠海綿使用得較多。但在栓塞后2周容易發(fā)生再通，余肝的增生效果也差。所以一些醫(yī)師更傾向于**A和碘油的混合物。它們能顯著縮短門靜脈栓塞（PVE）至肝切除的時間。但**A有兩個缺點：
    （1）可引發(fā)門靜脈炎導致門靜脈纖維化，使切肝手術難度加大；
    （2）不易在臨床上使用，特別對于慢性肝病的患者，往往伴有門靜脈血流的減少，常導致余肝的栓塞而引發(fā)治療失敗。

    所以近年來少有醫(yī)師選擇它來進行門靜脈栓塞（PVE）。

    無水酒精由于具有能導致強烈的凝固性壞死和引發(fā)門靜脈纖維化，內(nèi)皮細胞壞死，再通率低，余肝增生率高等特性，在肝癌的治療中具有特別的效果。但令人遺憾的是其對余肝的功能影響最大，往往伴有劇烈疼痛，少有患者能耐受。加之臨床報道病例太少，還不能得到明確的結論。

    目前，常用的栓塞劑為聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）微粒。此種微粒便宜，安全，很少引發(fā)門靜脈炎，與金屬圈合用可引發(fā)持久的門靜脈栓塞。從理論上講，PVA微粒阻塞小的“流出道”血管（如三級門靜脈分支），金屬圈阻塞大的“流入道”（門靜脈的二級分支）。它們協(xié)同進行徹底的門靜脈栓塞。在對26個病例的研究中發(fā)現(xiàn)用300～1 000μm的PVA微粒加金屬圈進行門靜脈栓塞，相對余肝增生率增加了7.8%，絕對增生體積可達47%。近年來隨著更小的球形微粒和金屬圈的聯(lián)合使用，使余肝增生率越來越高，手術切除率也越來越高，因而PVA微粒和金屬圈更具前景。