5 并發(fā)癥

    一般來講，門靜脈栓塞（PVE）的技術并發(fā)癥有：肝包膜下出血、腹腔出血、膽道出血、假性動脈瘤、動靜脈漏、動脈門靜脈分流、門靜脈栓塞、暴發(fā)性肝衰竭、氣胸、敗血癥等。法國的Di Stefano等[9]報道了188例采用對側(cè)肝實質(zhì)途徑的門靜脈栓塞（PVE）的并發(fā)癥，總的并發(fā)癥為12.8%，包括3例余肝的栓塞，1例腹腔出血，1例膽囊轉(zhuǎn)移癌的破裂，1例暫時性膽道出血，6例暫時性肝功能衰竭，2例肝包膜下出血和10例移位門靜脈栓塞?？傊?，調(diào)查提示，總的技術性并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%～12.8%，與是否進行Ⅳ段的栓塞沒有相關性。

    6 門靜脈栓塞后肝切除的結(jié)局

    6.1 合并有慢性肝病的患者

    對于慢性肝病的肝癌患者，門靜脈栓塞（PVE）后肝切除并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴重程度、術后肝衰及死亡率均明顯低于非門靜脈栓塞（PVE）組。Tanaka等報道了大宗病例，發(fā)現(xiàn)合并有肝硬化的肝癌患者進行門靜脈栓塞（PVE）有如下價值：雖然無瘤生存率相似，但累積生存率要高于非門靜脈栓塞（PVE）組，而且長期存活率要高于非門靜脈栓塞（PVE）組，在復發(fā)后也易于進行進一步的治療。德國和日本的經(jīng)驗均表明，合并有慢性肝病的巨塊性肝癌在進行門靜脈栓塞（PVE）后余肝的增生有時不能達到肝大部切除的要求。他們建議同時再進行選擇性肝動脈栓塞（selective transcatheter arterial chemoembolization，TACE）來促進余肝的進一步增生。雖然動脈和靜脈的栓塞對肝功能有較大的影響，但他們觀察患者均在1～2周后完全恢復正常，并且TACE能抑制肝癌的生長，起到初步的治療作用。Aoki等[1]發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞（PVE）聯(lián)合TACE后余肝的增生可達到（22±4）%，遠遠高于單門靜脈栓塞（PVE）組，并且后續(xù)的肝切除率明顯提高（16/17）。并發(fā)癥發(fā)生率也較輕微，無一例發(fā)生肝功能衰竭。5年生存率為55.6%，5年無瘤生存率為46.7%。獲得滿意的效果。

    6.2 無慢性肝病的患者

    無慢性肝病的患者進行門靜脈栓塞（PVE）后肝切除的效果較有慢性肝病更依賴于門靜脈栓塞（PVE）的技術。因為合并有肝硬化患者不會進行右三肝的切除也就不會栓塞到Ⅳ段，而不伴有慢性肝病的肝門部膽管癌、肝轉(zhuǎn)移性癌常需要進行右半肝+Ⅳ段和（或）Ⅰ段的切除，或者進行左半肝+Ⅴ、Ⅷ段和（或）Ⅰ段的切除。而這部分患者其Ⅱ、Ⅲ段往往未代償性增生。門靜脈栓塞（PVE）是必須的。理論上講只有將所有的門靜脈血流轉(zhuǎn)向FLR上才能獲得理想的增生，那么門靜脈栓塞（PVE）就應將右門靜脈、Ⅳ段門靜脈及側(cè)枝全部栓塞，并且切除時也應將栓塞的部分完全切除。這樣才能安全，徹底地切除病變。Modoff等[13]證實了“右三肝”的栓塞不僅使手術安全面且能使FLR增生達（122±39）cm3。遠遠高于右肝門靜脈栓塞（PVE）組（66±35）cm3。以后的研究也證實了他們的觀點[17]，并且有所發(fā)展。他們建議使用小微粒栓塞劑，能提高增生率和手術效果。但Capussotti等[20]采用對比研究來證實進行Ⅳ段的門靜脈栓塞是否有必要。他們發(fā)現(xiàn)右門靜脈栓塞組余肝的絕對增生和相對增生情況是（348.4±83.1）cm3、（67.8±30.8）%,而合并有Ⅳ段的右門靜脈栓塞組是（391.2±78.05）cm3、（56.1±35.1）%，P值分別為0.20和0.40，差異無統(tǒng)計學意義。這提示在進行右三肝的切除前只進行右門靜脈的栓塞就足夠滿足臨床的需要了?？傊谶M行右三肝的切除時，是否再進行Ⅳ段門靜脈的栓塞還需要進一步的研究。

    對于無慢性肝病的膽管癌和膽囊癌，日本外科醫(yī)師進行了大宗病例的研究。Nagino等[6]對150例膽管癌和90例進展期膽囊癌進行了門靜脈栓塞（PVE），2～3周后再進行肝大部切除術。結(jié)果有47例（19.6%）失去了手術機會，其中7例是在等待期間腫瘤進一步長大而致；40例是腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有腹膜等遠處轉(zhuǎn)移而放棄手術。在47例患者中有29例膽囊癌，18例膽管癌，膽囊癌的手術率遠遠低于膽管癌（P<0.005）。在193例的手術患者中，總的死亡率為8.8%（17/193），但近5年的死亡率為4.8%（4/84），是可以接受的。死亡原因為2例腹腔出血，1例心肌梗死，14例肝衰或多器官功能衰竭。遠期療效為膽管癌患者3、5年生存率分別為41.7%和26.8%;膽囊癌患者分別為25.3%和17.1%，膽管癌的療效明顯優(yōu)于膽囊癌（P=0.011）。由于他們的病例中含有預后差的膽囊癌和一部分晚期的膽管癌患者，所以總的療效并不理想，但他們發(fā)現(xiàn)有5例患者生存超過5年。提示適當?shù)倪x擇患者，在進行門靜脈栓塞（PVE）后進行大部肝切除是有巨大的前景的。

    我們知道門靜脈栓塞（PVE）可能導致腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移，隨著門靜脈栓塞（PVE）的深入開展，這一顧慮也明顯起來，也是大家爭論的焦點。Elias等認為門靜脈栓塞（PVE）失敗后，腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度將加快，但他們沒有進行門靜脈栓塞（PVE）前后腫瘤大小的對比研究，并且病例也只有5例。Abdalla等在對門靜脈栓塞（PVE）前后腫瘤大小的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然荷瘤肝臟被完全栓塞，它仍繼續(xù)長大，但并不影響手術切除率?？傊?，沒有新證據(jù)表明門靜脈栓塞（PVE）導致的腫瘤體積變化具有臨床意義。相反門靜脈栓塞（PVE）的臨床實用意義卻清楚地建立起來。

    7 結(jié)論及展望

    門靜脈栓塞（PVE）是一項已得到證實能提高余肝體積和功能的技術。它能增加合并有慢性肝病的肝癌切除的安全性；能擴大多個肝轉(zhuǎn)移癌的可切除病例數(shù)；能彌補肝實質(zhì)不足的缺陷。特別提起注意的是應測量FLR，應估算FLR/TELV率。因為它能準確評估術后肝功能。同時推薦進行門靜脈栓塞（PVE）的適應癥是FLR/TELV<25%（正常肝）或<40%（伴有慢性肝?。?br />
    當然門靜脈栓塞（PVE）也存在爭論。它對患者到底有益還是有害，能否提高遠期治療效果，還需進一步的深入研究。特別是對于門靜脈栓塞（PVE）技術的影響因素應進一步研究以促進余肝的增生和提高腫瘤的切除率。我們相信隨著門靜脈栓塞（PVE）的深入研究，應該能分析出影響門靜脈栓塞（PVE）的關鍵因素，以豐富門靜脈栓塞（PVE）的適應癥，從而改善門靜脈栓塞（PVE）的結(jié)局，使更多的患者受益。