1 慢性腎衰竭

    慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）是指慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）患者腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期（GFR 50～80ml/min）、腎功能失代償期（GFR 20～50ml/min）、腎衰竭期（GFR 10～20ml/min）和尿毒癥期（GFR <10ml/min）。

    2 藥物治療

    CRF的治療主要是防止并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)一體化治療。

    1. 營養(yǎng)治療  通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療，推薦蛋白質(zhì)攝入量一般為一日0.6～0.8g/kg；如腎功能嚴(yán)重受損（GFR≤30ml/min）或蛋白攝入較低（一日0.4～0.6g/kg），則應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸制劑（一日0.1～0.2g）或復(fù)方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）?；颊弑匦钄z入足夠熱量，一般為一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。   

    2. 控制高血壓  降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）作用的藥物。主張聯(lián)合用藥，如ACEI（如福辛普利一次10mg,一日1～2次）或ARB（如厄貝沙坦 一次150mg，一日1次）加利尿劑（如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次）、長(zhǎng)效CCB（如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次）加ACEI或ARB等，若血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以加用β或/和α受體阻滯劑（如卡維地洛一次20mg，一日2次）及血管擴(kuò)張劑（見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥）等，也可選用復(fù)方制劑（如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。

    3. 糾正腎性貧血  血紅蛋白<100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素（rhEPO）治療，一般初始用量為一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，其后每月調(diào)整用量，適當(dāng)減少rhEPO用量。在應(yīng)用rhEPO時(shí)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑（口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑），葉酸（一次10mg，一日3次）、維生素B12（一次0.5mg，一日1次）類藥物。

    4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療  當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以口服碳酸鈣較好，一次0.5～2.0g，一日3次， 餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥（血磷>2.26mmol/L）或血清鈣磷乘積>65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑（一次10～30ml，一日3次），待鈣磷乘積<65mg2/dl2時(shí)，再服用鈣劑。 對(duì)明顯低鈣血癥患者， 可口服骨化三醇，一日0.25μg，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至一日0.5μg; 對(duì)血鈣正常的患者，則宜隔日口服0.25μg。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測(cè)血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素（iPTH）保持在35～110pg/ml（正常參考值為10～65pg/ml）；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限（Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。對(duì)已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。

    5. 糾正代謝性中毒  主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉，輕者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要時(shí)可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3～6次給予，在48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負(fù)荷。

    6. 水鈉代謝紊亂的防止  水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)CRF病人（Scr > 220μmol/L）不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差。對(duì)并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。

    7. 高鉀血癥的防止  首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFR<25ml/min（或Scr>309.4～353.6μmol/L）時(shí)，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒。對(duì)已有高鉀血癥的患者，應(yīng)采取更積極的措施：（1）積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予（靜滴或靜注）碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時(shí)后還可重復(fù)給予。（2）給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米40～80mg （或布美他尼2～4mg），必要時(shí)可將劑量增至一次100～200mg，靜脈注射。（3）應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位）。（4）口服降鉀樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。（5）對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀 > 6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。

    8. 促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄   口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。

    尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min時(shí)即可考慮進(jìn)行血透或腹透治療。