一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）

    行永久心臟起搏器置入術(shù)    （ICD9-CM-3:37.800137.8101

    37.820137.8301）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南

    1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。

    2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。

    3.心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為：

    （1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心律<50次/分）；

    （2）竇性停搏和/或竇房阻滯；

    （3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；

    （4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；

    （5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；

    （6）活動后心律不提高或提高不足。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南

    1.臨時心臟起搏器置入術(shù)（必要時緊急使用）。

    2.永久心臟起搏器置入術(shù)：

    I類適應(yīng)癥：

    （1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；

    （2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；

    （3）因竇房結(jié)變時性不佳，運(yùn)動時心律不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。

    IIa類適應(yīng)癥：

    （1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心律<40次/分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)；

    （2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。

    IIb類適應(yīng)癥：清醒狀態(tài)下心律長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。

    3.一般治療：提高心律（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。

    2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。

    3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。

    4.除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

    5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。

    必需的檢查項目：

    1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

    2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；

    4.24小時動態(tài)心電圖（如近期已查，可不再重復(fù)檢查）。

    （七）選擇用藥。

    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。

    2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

    3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

    4.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

    （八）手術(shù)日為入院第2-4日。

    1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。

    2.麻醉方式：局麻。

    3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。

    4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。

    5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。

    1.術(shù)后復(fù)查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復(fù)查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。

    2.術(shù)后用藥：

    （1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

    （2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。

    3.術(shù)后注意事項：

    （1）術(shù)后平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6-8小時。

    （2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。

    （3）持續(xù)心電監(jiān)測1-2天，評估起搏器工作是否正常。

    （4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線，患肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.起搏器工作正常。

    2.生命體征穩(wěn)定。

    3.手術(shù)切口愈合良好。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑亍⒕植垦[、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。

    2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

    3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。

    二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）

    行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）

    患者姓名：        性別：    年齡：     門診號：        住院號：

    住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天

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