臨床上IgA腎病具有發(fā)病隱匿、疾病影響因素較多、病程遷延、療效個體差異性大等特點。筆者就中醫(yī)藥治療IgA腎病淺析如下。

    1 IgA腎病中醫(yī)辨證分型

    目前，各醫(yī)家對IgA腎病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，大部分有關(guān)IgA腎病的研究文獻(xiàn)多以1988年全國第四次中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議通過的《慢性腎炎中醫(yī)辨證分型方案》為依據(jù)進(jìn)行辨證分型。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)對IgA腎病的辨證研究也引入量化標(biāo)準(zhǔn)，對IgA腎病腎功能減損及預(yù)后最為重要的腎小球局灶階段硬化、間質(zhì)纖維化及小管萎縮，按發(fā)生程度予以分級處理后加以對照[1]。王永鈞教授[2]提出的IgA腎病腎氣陰兩虛證（腎虛證）、腎絡(luò)瘀痹證（瘀痹證）、風(fēng)濕擾腎證（風(fēng)濕證）、肝風(fēng)內(nèi)動證（肝風(fēng)證）、溺毒內(nèi)留證（溺毒證）新五型辨證方案，更符合IgA腎病的證候譜、證候演變規(guī)律及病機(jī)改變。

    IgA腎病最關(guān)鍵的基礎(chǔ)證候為腎虛證，腎氣陰兩虛是多種慢性腎臟病從尿檢異常一開始就存在的共性。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，大凡腎病多為陽損陰耗之候，故腎虛證在臨床極其常見。腎虛證中氣陰兩虛是關(guān)鍵，絕大部分慢性腎病患者都存在一定程度的虛證，雖各個體自身氣虛與陰虛的程度可能有所差異，但從整體而言，它還是氣陰兩虛證，無需在虛證上再分氣虛、陰虛甚或陽虛證。

    2 IgA腎病中醫(yī)藥治療

    IgA腎病的腎虛證者多因腎氣虧乏，下元不固，封藏失職，精微下泄，主癥是僅微量泡沫尿（尿蛋白定量<1.0g/24h）。此類患者病理改變多以系膜增生性病變?yōu)橹鳎g質(zhì)及血管病變不明顯；鏡檢見多形性紅細(xì)胞尿和少量蛋白尿（<1.0g/24h） 其病理改變變異較大，從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等，間質(zhì)病變輕重不一。臨床表現(xiàn)多無明顯自覺不適，僅有尿檢異常，可伴有腰酸、乏力、口干、目澀、手足心熱，眼瞼足跗浮腫、夜尿多，脈細(xì)或兼微數(shù)、苔薄、舌紅、舌體胖、舌邊有齒痕。中醫(yī)辨證論治在止血的同時還應(yīng)把治療重點放在中、下二焦，腎氣失于封藏，陰精外泄，只有益氣養(yǎng)陰兼顧，才能安寧腎絡(luò)。方用黃芪二至、四物、水陸二仙合方加減。藥用生黃芪、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、杭白芍、干地黃、川芎、淮山藥、桑椹子、金櫻子、芡實、白花蛇舌草。腰酸者加用杜仲、川斷、炙狗脊。

    慢性腎臟病的中醫(yī)證候不是純虛證，既有虛證，也有實證，而更多的則是虛實夾雜證。虛實夾雜是腎病的重要特征，臨床IgA腎病患者常呈現(xiàn)虛中挾瘀證、挾風(fēng)、挾濕證等二聯(lián)、三聯(lián)的復(fù)雜證候。在虛實夾雜的證候中，實邪不是一成不變的，它常常貫穿于病程始末，且在不同的階段會有不同的實邪，這些不同的實邪也會交織在一起，使病情變化尤為復(fù)雜。

    風(fēng)濕內(nèi)擾及脈絡(luò)瘀阻則是IgA腎病氣陰兩虛證候最常見、最重要、并與之在某一階段長期并存的合并證候，虛中挾實是其病機(jī)及演變特點。風(fēng)性善行數(shù)變，濕性黏膩難清，在“濕”的相對慢性過程中隱藏著“風(fēng)”的活動性病變，表現(xiàn)在大多數(shù)慢性腎炎患者臨床呈現(xiàn)慢性進(jìn)展的病程。風(fēng)濕證，風(fēng)與濕合，內(nèi)擾于腎，干預(yù)腎司開闔、主水、主封藏的職能，導(dǎo)致或加重原有的腎氣虧乏，下元不固，使精微隨尿泄漏的病理損害更趨嚴(yán)重。主癥是多量泡沫尿（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性紅細(xì)胞尿），以及新近加重的困乏、眩暈時有時無、逐漸加重的水腫；可伴有不同程度水腫，多氣短疲乏，腰膝酸軟，納呆便溏，苔薄白等證，嚴(yán)重時則表現(xiàn)為大量蛋白尿 （≥3.5g/24小時）、低蛋白血癥（≤30g/L）及高脂血癥等腎病綜合征表現(xiàn)?？砂橛戌R下血尿，其中伴高血壓及腎衰竭者，腎病理顯示系膜增生重，繼發(fā)局灶階段腎小球硬化，預(yù)后差。方以健脾益腎，淡滲水濕，藥用生黃芪、炒黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、豬苓、茯苓、生米仁、焦山楂、漢防己、徐長卿、仙靈脾 、車前子以及半枝蓮、積雪草、白花蛇舌草清熱利濕、消腫解毒。

    中醫(yī)有“久病入絡(luò)”、“久漏宜通”、“氣隨血脫”之說。基本病機(jī)是風(fēng)入于少陰，使腎絡(luò)傷，血外溢，進(jìn)而離經(jīng)之血，留瘀為患，主癥是持續(xù)性血尿（含顯微鏡下多形性紅細(xì)胞尿），腰部刺痛，或久病（反復(fù)遷延不愈病程1年以上），可伴面色黧黑，肌膚甲錯，從微觀角度診斷“瘀血”，發(fā)現(xiàn)多數(shù)慢性腎炎患者都存有瘀血證候。微觀辨證顯示存在腎內(nèi)微型癥積者，如腎小球系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管襻閉塞，基底膜纖維新月體形成，球囊粘連，小球階段或球性硬化，玻璃樣變的間質(zhì)纖維化等，均可選用益腎行瘀、消癥散結(jié)法治療。藥用生黃芪、炒黨參益氣，當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁等行瘀，積雪草、半枝蓮、六月雪、制大黃泄?jié)?，炒莪術(shù)、淡海藻等以消癥散結(jié)。

    益氣、化濕、行瘀是IgA腎病的基本治則，臨證如有大量蛋白尿，多夾虛夾瘀，因此，在健脾益腎、淡滲水濕時多加用廣地龍、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、桃仁等活血化瘀；病程較長者，一般在各型的治療中，酌情選用益氣活血、祛瘀止血藥。IgA腎病腎功能衰竭多脾腎氣血不足，氣陰兩虛，故以黃芪、天麥冬、五味子、生米仁、焦山楂為基本方，再加用活血祛瘀之品；IgA腎病繼發(fā)局灶階段腎小球硬化則在益氣養(yǎng)陰方中加雞血藤、丹參、漢防己、積雪草、桃仁、莪術(shù)、淡海藻。

    總之，IgA腎病臨床表現(xiàn)及病理改變多樣，臨床和病理之間也有較大的個體變化差異，其病理及臨床分型對預(yù)后有著決定性的意義。以審病、識病為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)辨證，可以進(jìn)一步提高療效。