第52屆歐洲腎臟病學(xué)會(huì)-歐洲透析與移植學(xué)會(huì)（ERA-EDTA）年會(huì)在倫敦舉行，會(huì)議上，德國亞琛工業(yè)大學(xué)的腎臟病學(xué)專家弗洛艾（Floege）教授公布了一項(xiàng)關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療IgA腎?。↖gAN）的重要研究（STOP-IgAN）。

    STOP-IgAN研究是一個(gè)開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目的是比較優(yōu)化支持治療與優(yōu)化支持治療聯(lián)合免疫抑制方案對(duì)進(jìn)展性IgA腎病的療效，于2008年2月正式開始。

    研究對(duì)象為腎活檢證實(shí)的具有典型系膜增生的原發(fā)性IgAN患者，年齡18——70歲，初次訪視前12周內(nèi)蛋白尿在0.75g/d以上，且至少存在一個(gè)進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)因素：①高血壓，定義為動(dòng)態(tài)血壓>140/90mmHg或在使用降壓藥物，或②腎功能下降，定義為肌酐清除率或估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min.

    治療計(jì)劃

    優(yōu)化支持治療包括：降壓治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（若不能耐受則采用血管緊張素受體拮抗劑，血壓靶目標(biāo)值低于125/75mmHg）、使用他汀類藥物、飲食控制[包括低鹽，若GFR<60ml/min,則蛋白攝入0.8g/（kg?d）]、建議戒煙、避免使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）或腎毒性藥物。

    免疫抑制方案根據(jù)腎功能不同而異，對(duì)于GFR≥60ml/min者，采用1999年波齊（Pozzi）方案，即在1、3和5個(gè)月初各連續(xù)靜脈使用3天甲潑尼龍（1g/d），加口服**龍0.5mg/kg,48小時(shí)一次；對(duì)于GFR在30——59ml/min者，采用2002年巴拉代（Ballardie）方案，即**龍開始40mg/d,逐漸減量，6個(gè)月后7.5mg/d,同時(shí)予環(huán)磷酰胺1.5mg/（kg?d）口服3個(gè)月，然后改用硫唑嘌呤1.5mg/（kg?d）口服33個(gè)月）。

    研究主要終點(diǎn)是：①患者達(dá)到完全臨床緩解；或②GFR較基線值下降15%或更多。次要終點(diǎn)有GFR變化絕對(duì)值、GFR下降≥30ml/min、達(dá)到終末期腎病、患者個(gè)體年度血清肌酐變化的平均值、12和36個(gè)月的蛋白尿水平以及鏡下血尿消失。研究想回答在優(yōu)化支持治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素是否能夠?qū)τ羞M(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgAN患者帶來額外的保護(hù)效應(yīng)。

    結(jié)果顯示：研究最后納入162例患者，其中支持治療組80例，支持治療聯(lián)合免疫抑制治療組（簡(jiǎn)稱免疫抑制組）82例。支持治療組有72例，免疫抑制組有68例完成了整個(gè)試驗(yàn)。兩組基線值比較顯示，免疫抑制組血壓、GFR和尿蛋白定量均略高于支持治療組。

    3年的結(jié)果顯示，不論采用最差情況分析還是采用可獲得病例分析，均顯示免疫抑制治療能夠顯著升高進(jìn)展性IgAN患者的完全臨床緩解率，兩種分析方法的比值比（OR）分別為4.82和5.33.但在兩組間，不論是GFR下降>15%的比例，還是年度eGFR變化的絕對(duì)值均無明顯差異。在12個(gè)月時(shí)，免疫抑制組尿蛋白/肌酐（PCR）的水平顯著低于支持治療組（P=0.011），而到36個(gè)月時(shí)，兩組間尿PCR則無明顯差異，且免疫抑制組的感染次數(shù)明顯增多。此外，免疫抑制組患者糖耐量惡化或發(fā)生糖尿病的比例，以及體重增加均較明顯。

    總之，該研究顯示，優(yōu)化支持治療聯(lián)合免疫抑制治療可提高IgAN患者的完全緩解率，但對(duì)腎功能改善不明顯，尿蛋白下降持續(xù)時(shí)間較短，并且感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

    點(diǎn)評(píng)

    該研究的最后結(jié)果讓人失望。但應(yīng)注意到該研究的不足影響了其證據(jù)強(qiáng)度，例如樣本較小，終點(diǎn)事件不是目前較公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)未考慮腎臟病理學(xué)指標(biāo)，對(duì)不同GFR患者的免疫抑制治療方案不一致，有40%的患者接受了ACEI與ARB的聯(lián)合治療，研究主要集中于白人而沒有納入亞洲（尤其是我國）IgAN患者等。因此，其現(xiàn)有結(jié)果并不能否定激素或免疫抑制劑可能給IgAN患者帶來的益處。期待以我國患者為主的大樣本國際多中心研究（TESTING）能帶來更有價(jià)值的信息。