一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行診斷。

    1.突發(fā)腎功能減退（在48小時內(nèi)）。

    2.急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL （26.4μmol/L）或為基線值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時。

    3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時。

    4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl（354μmol/l）基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL（44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持續(xù)＞24小時或無尿持續(xù)＞12小時。

    （三）治療方案的選擇和依據(jù)。

    根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。

    1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。

    2.對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

    3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況， 并征得患者或其代理人的同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。

    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院后2-7天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、ANCA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；

    （3）24小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；

    （4）腹部超聲、胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者病情，必要時檢查：

    （1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；

    （2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；

    （3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；

    （4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。

    （七）選擇用藥。

    1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。

    2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

    3.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評估。

    4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。

    5.必要時腎臟替代治療。

    6.必要時抗感染治療。

    7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。

    （八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。

    1.麻醉方式：局麻。

    2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

    4.輸血：視術(shù)中情況而定。

    5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。

    （九）術(shù)后用藥。

    根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。

    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    3.腎穿刺傷口愈合好。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。

    2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。

    3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。

    二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10：N17）

    住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療

    患者姓名：       性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天

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