二、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。

    1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；

    2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL; 中性粒細(xì)胞＞50%；

    3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。

    上述三條中符合兩條可確診。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。

    1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。

    2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。

    3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3 周。

    4.腹水感染時(shí)，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。

    5.腹膜炎時(shí)，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負(fù)荷。

    6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。

    7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；

    （3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；

    （4）腹部超聲、胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

    （1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功能及纖溶指標(biāo)；

    （2）超聲心動(dòng)圖等。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。

    2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

    3.必要時(shí)血液透析治療。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100/μL，多核細(xì)胞<50%。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。

    2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。