在2012年ESC會議上，ESC STEMI治療工作組（The Task Force on the management of STEMI of the ESC）對其STEMI的治療指南再次進行了更新。其中抗栓治療部分仍然是其關注的重點之一。指南基于近期新的循證醫(yī)學證據(jù)，對部分治療理念和概念進行了修訂。

    1.阿司匹林：小劑量更獲益

    阿司匹林在STEMI患者中的益處已在無數(shù)臨床試驗中得到證明，因此指南建議 STEMI患者終生服用。既往指南均建議阿司匹林服用劑量為300-325mg/天。但根據(jù)近期的大型隨機對照臨床試驗CURRENT/OASIS 7研究的結果，大劑量阿司匹林（300-325mg/天）與小劑量阿司匹林（75-100mg/天）相比并不能額外降低缺血終點的發(fā)生率，反而增加了消化道出血的風險。因此，對于普通STEMI人群，新指南中建議阿司匹林小劑量（70-100mg）長期服用。對于伴糖尿病的STEMI患者，有研究顯示需要更大的劑量和更頻繁地用藥以達到血小板的充分抑制，但目前相關證據(jù)并不充分。對阿司匹林不耐受的患者則建議服用氯吡咯雷（75mg/天）長期服用。

    2.雙聯(lián)抗血小板治療：并非越長越好

    阿司匹林聯(lián)合ADP受體阻斷劑（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者抗栓治療的基石，不管是接受急診PCI、溶栓治療、還是未接受任何再灌注治療。既往指南中，置入支架的患者建議雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個月，而未行PCI的患者則建議9-12個月。對于雙聯(lián)抗血小板治療是否應該持續(xù)更長時間，目前仍缺乏結論性建議。鑒于組織學和血管鏡資料顯示部分患者內皮修復可能會延遲至12個月以上，有學者建議雙聯(lián)抗血小板治療應延長至2年甚至更長，然而目前該建議并無充分的證據(jù)支持。近期有幾項研究顯示，延長雙聯(lián)抗血小板治療至6個月或12個月以上與相對短期的治療相比，并不能使患者進一步降低缺血事件和支架血栓的風險。然而，這些研究均樣本量偏小，不足以得出確切性結論。目前正在進行的幾項大樣本臨床試驗，包括DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）研究，將會對這一熱點問題進行回答。鑒于目前證據(jù)的缺乏，新指南仍建議STEMI患者雙聯(lián)抗血小板治療應維持9-12個月，對于置入BMS的患者，雙聯(lián)治療至少1個月，而置入DES的患者，則至少6個月。所有的患者均應充分了解雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，以避免提前停藥。

    3.STEMI伴心房顫動：抗栓方案仍有待明確

    指南建議，對于STEMI伴心房顫動的患者，應結合CHADS2-VASc評分系統(tǒng)選擇抗栓治療方案。CHADS2-VASc評分系統(tǒng)根據(jù)患者是否伴發(fā)心力衰竭（C）、高血壓?。℉）、年齡大于75歲（A，2分）、糖尿?。―）、腦卒中（S，2分）、血管疾?。╒）、年齡65-74歲（A）、女性（Sc）進行評分，如≥2分，則建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎上加用華法令“三聯(lián)抗栓治療”。然而這一建議并無確切的循證醫(yī)學證據(jù)。目前相關研究大多為小樣本的觀察性研究。我們中心近期進行的一項薈萃分析顯示，冠心病伴心房顫動患者的三聯(lián)抗血小板治療雖然可降低缺血事件，但同時增加出血的風險。盡管在不少專家共識中都對此類患者的抗栓治療方案提出了各種計算方法，但均缺乏充足的證據(jù)支持。指南建議，對于具有抗凝治療指證的STEMI患者，可考慮選擇BMS，以減少三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時間，但應結合患者發(fā)生再狹窄的風險進行綜合評估。

    4.PPI與氯吡咯雷的相互作用：證據(jù)不足

    消化道出血是雙聯(lián)抗血小板治療的主要并發(fā)癥之一。對于出血風險高的患者，如有消化道出血或胃潰瘍史、高齡、同時應用抗凝藥物、甾體和非甾體類消炎藥物等，質子泵抑制劑（PPI）是保護胃粘膜防止消化道出血的重要治療方案。但是，氯吡格雷為藥物前體，本身不具抗血小板活性，必須在體內需通過細胞色素 P450（CYP）系統(tǒng)代謝成活性成分。幾項實驗室研究和回顧性研究顯示，部分也通過P450代謝途徑的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，從而影響氯吡咯雷的療效。美國FDA在2009年多次就氯吡格雷與PPI的聯(lián)合應用提出了黑框警告（boxed warning）建議避免在應用氯吡格雷的同時聯(lián)用PPI奧美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因為兩種藥物都通過P450代謝途徑，因此會對氯吡格雷的代謝帶來影響，從而影響氯吡格雷的療效。但由于證據(jù)不足，F(xiàn)DA未對奧美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明確建議。但PPI與氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻隨機對照臨床試驗的證實（包括COGENT研究）。鑒于此，新指南認為該相互作用證據(jù)不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受體阻斷劑，包括普拉格雷和替卡格雷，均未發(fā)現(xiàn)存在相互作用。因此，對于消化道出血的顧慮遠高于對藥物相互作用的擔憂。

    5.Xa因子拮抗劑：初露崢嶸

    近期ATLAS ACS 2–TIMI 51試驗的結果顯示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基礎上加用小劑量利伐沙班（rivaroxaban。2.5mg，每日兩次）可顯著降低急性冠脈綜合征（ACS）患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率，并且支架血栓的風險降低了1/3。但同時，利伐沙班使非CABG相關的出血和顱內出血的風險增加了3倍。而大劑量利伐沙班（5mg，每日兩次）并未獲得與小劑量相同的益處，且進一步增加了出血的風險。試驗并未對利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的聯(lián)用進行驗證，但可以推測出血的風險將會更高。研究提示，對于低出血風險的ACS患者，可以考慮在聯(lián)用氯吡咯雷和阿司匹林的基礎上家用小劑量利伐沙班。然而，其他的Xa因子拮抗劑，包括阿派沙班（apixaban）、達比加群（dabigatran）和darexaban 等，均未在臨床試驗中顯示出同樣的益處。因此，在STEMI的二級預防中，雙聯(lián)抗血小板基礎上加用Xa因子拮抗劑的益處仍有待進一步研究。（周玉杰）