去年心力衰竭的治療主要集中于對(duì)具有中等癥狀的病人進(jìn)行的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy， CRT），同時(shí)對(duì)適應(yīng)癥患者進(jìn)行左室輔助設(shè)計(jì)（Left Ventricular Assist Devices, LVAD）治療以及冠脈搭橋術(shù)（Coronary artery bypass grafting ，CABG）手術(shù)治療的價(jià)值也得到了肯定，與此相反，nesiritide （一種重組的人B型鈉尿肽， recombinant human B-type natriuretic peptide） 對(duì)急性心衰的治療效果尚存在疑問。盡管在心衰的流行病學(xué)，病理生理學(xué)以及在生物標(biāo)志物方面的研究均取得了許多進(jìn)展，本篇?jiǎng)t主要集中于討論目前臨床上已開始實(shí)施的一些新的治療策略，這里主要討論5篇代表性的研究。

    去年8月 一項(xiàng)有關(guān)（MADIT-CRT）跟蹤研究顯示了心臟再同步化治療對(duì)心衰病人再發(fā)病的治療優(yōu)勢(shì)，即使是對(duì)一些具有中等癥狀的病人。研究人員顯示：CRT 合并心臟除顫劑治療與單獨(dú)應(yīng)用除顫劑相比可明顯降低心衰首次發(fā)作的危險(xiǎn)性，同時(shí)也可降低其后的癥狀復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。由于經(jīng)歷過第一次嚴(yán)重心衰的病人其后的嚴(yán)重心衰再發(fā)作的危險(xiǎn)性會(huì)更進(jìn)一步的提高，CRT病人對(duì)此危險(xiǎn)性降低的絕對(duì)值是巨大的；同時(shí)對(duì)于具有左束支傳導(dǎo)阻止的病人其優(yōu)勢(shì)尤其明顯，已知病人經(jīng)歷第二次嚴(yán)重的心衰發(fā)作導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)將會(huì)增加19倍，因此這些研究的意義顯得尤為重要，這主要表現(xiàn)在：心衰病人發(fā)作時(shí)會(huì)感覺到極端的不適，通常需要住院治療，并且會(huì)造成精神以及經(jīng)濟(jì)方面的巨大損失，死亡率也會(huì)明顯升高。這些發(fā)現(xiàn)也反映了其他的一些臨床實(shí)驗(yàn)即“方便的首次心衰發(fā)作后再發(fā)病的時(shí)間分析”對(duì)首次心衰發(fā)作后復(fù)發(fā)的頻率以及臨床價(jià)值評(píng)價(jià)的局限性。

    另一項(xiàng)來自 “INTERMACS”的報(bào)道則強(qiáng)調(diào)了左室輔助設(shè)計(jì)（Left Ventricular Assist Devices, LVAD）技術(shù)的治療進(jìn)展， 也令人印象深刻。 在一項(xiàng)FDA批準(zhǔn)之后的研究中，將169個(gè)收到HeartMate II （來自美國(guó)的Thoratec 公司）輔助治療作為介于心臟搭橋和心臟移植之間的治療策略的病人，與另外169個(gè)收到其他的LVAD 治療的病人進(jìn)行比較，其治療間期及適應(yīng)癥均類似，其中6個(gè)月時(shí)前者心臟移植，恢復(fù)并進(jìn)行持續(xù)性的LVAD治療的比率為91％，對(duì)照組僅為80％，這一數(shù)據(jù)在1年時(shí)分別是85％和70％，這些陽性結(jié)果來自美國(guó)77個(gè)治療中心，其結(jié)果確實(shí)是讓人感到興奮的，這一結(jié)果與之前的一個(gè)隨機(jī)的 HeartMateII臨床試驗(yàn)的結(jié)果是類似的，提示這項(xiàng)持續(xù)性供血設(shè)計(jì)較之前的脈沖式血流供應(yīng)設(shè)計(jì)的優(yōu)越性。

    心臟監(jiān)護(hù)方面的設(shè)計(jì)目前對(duì)于心衰病人的治療來說也引起了科研人員的極大的興趣，其中一項(xiàng)名為“CHAMPION”的臨床研究尤為突出。這是一項(xiàng)中等數(shù)量的臨床試驗(yàn)，選用的病人是前一年曾經(jīng)因?yàn)樾乃ケ皇兆≡海鶕?jù)NYHA分類為III期心衰的病人，這些病人收到小的，非植入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀可促進(jìn)其恢復(fù)，而且病人還樂于接受。將這一監(jiān)測(cè)儀植入肺動(dòng)脈分支處，并可對(duì)肺動(dòng)脈壓進(jìn)行非侵襲性無線監(jiān)測(cè)。在此監(jiān)測(cè)過程中，對(duì)照組的醫(yī)生，受試組及對(duì)照組的病人均不知道其肺動(dòng)脈壓被監(jiān)測(cè)，只有實(shí)驗(yàn)的操作者，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者及監(jiān)測(cè)儀供給商（美國(guó)CardioMEMS）公司雇員可以觀察到肺動(dòng)脈壓力，并以此為依據(jù)來調(diào)整治療。在受試過程中加入 nitrates以及hydralazine，并同時(shí)調(diào)整利尿劑用量，包括靜脈注射利尿劑是最通常應(yīng)用的干預(yù)措施。其主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是心衰病人在6個(gè)月內(nèi)的再住院率，其中受試組270例病人中55人再住院，住院次數(shù)為85次， 對(duì)照組280例病人中有80人次再住院，住院次數(shù)為120次。 實(shí)驗(yàn)組再住院率0.31，對(duì)照組為0.44，絕對(duì)值相比實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在6個(gè)月內(nèi)每100例病人少12.5人次的再住院率，意味著用此方法每治療 8個(gè)病人可阻止一次再住院。盡管這些結(jié)果非常令人鼓舞，但是這一臨床試驗(yàn)卻由于供應(yīng)商的參與而受到了質(zhì)疑，這是因?yàn)樗麄冊(cè)趯?shí)驗(yàn)當(dāng)中鼓勵(lì)病人改變治療策略，如果排除這些因素是否也會(huì)起到同樣的治療效果尚存在疑問。無論如何，這一臨床試驗(yàn)得到的陽性結(jié)果也是令人鼓舞的，這是因?yàn)橐酝男厍粌?nèi)的非植入性阻抗檢測(cè)試驗(yàn)（DOT-HF）得到的結(jié)果卻是陰性。

    另外，還有一項(xiàng)臨床試驗(yàn)“STICH”也出現(xiàn)了很多問題值得探討。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)共選用了1212個(gè)左室射血分?jǐn)?shù)小于35％以及冠狀動(dòng)脈疾病通過外科學(xué)修復(fù)的病人，這些病人已經(jīng)無任何血管再生跡象（即左主支疾病或由加拿大心血管分類為III期或以上型心絞痛），將這些病人隨機(jī)分為藥物治療組及CABG手術(shù)組，觀察終點(diǎn)為任何原因所致的死亡。在56月的觀察期限內(nèi)，610個(gè)手術(shù)組病人死亡人數(shù)為218人，藥物組602個(gè)病人有244人死亡，比率分別為36％ 和41％，兩組無顯著性差異。盡管這樣，心血管或心血管病住院引起的死亡率，較并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率在手術(shù)組與藥物組相比明顯減少。CABG手術(shù)臨床期實(shí)驗(yàn)的初期，死亡率及手術(shù)后的優(yōu)勢(shì)在兩年內(nèi)并不明顯。同時(shí)，STICH臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是陽性的，盡管選用的病人存在一定的選擇性，包括非典型的較年輕的病人（平均年齡在60歲），大多數(shù)有心衰，2/3的病人有心絞痛癥狀。令人意想不到的是，術(shù)前心臟活力的評(píng)價(jià)與其是否術(shù)后獲得血管再生并沒有直接關(guān)系，因此值得進(jìn)一步思考的問題是：選擇具有系統(tǒng)性心衰及冠狀動(dòng)脈性疾病可能可存活兩年以上的病人，應(yīng)用CABG與藥物治療相比，前者有可能降低病人的更長(zhǎng)期的發(fā)病率和病死率。

    去年另外一項(xiàng)名為“ASCEND-HF”的臨床試驗(yàn)選用nesiritide以治療急性期心衰，選用的病人是用其他方法治療無效的病人，其結(jié)果顯示這一藥物在應(yīng)用6小時(shí)和24小時(shí)對(duì)呼吸困難幾乎不起作用，治療30天后對(duì)死亡率及心衰的加重也沒有作用，這項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)束了長(zhǎng)期以來對(duì)這一藥物的安全性及有效性存在的爭(zhēng)議，同時(shí)也證實(shí)了利尿藥及硝酸甘油作為快速和必不可少的治療方案之外的新的治療方案實(shí)施的難度，盡管到目前為止nesiritide用于治療急性期心衰尚不成功，新的藥物仍在不斷的改進(jìn)，其中之一是一類稱為心肌肌動(dòng)蛋白激活劑的藥物：omecamtiv mercarbil，可通過增加由弱的肌動(dòng)蛋白結(jié)合狀態(tài)到強(qiáng)的肌動(dòng)蛋白結(jié)合狀態(tài)（產(chǎn)力型結(jié)合）的轉(zhuǎn)換來增強(qiáng)心肌功能。這類藥物可延長(zhǎng)心臟收縮期，但并不影響心律以及心肌的耗氧量。

    最后，值得一提的是心衰病人整體護(hù)理的重要性， Peterson和他的同事用以下三個(gè)問題調(diào)查了1494個(gè)臨床急診及因?yàn)樾乃プ≡旱牟∪耍?）通常情況下有人幫您閱讀來自醫(yī)院的一些文件的次數(shù)及頻率？2）您感覺醫(yī)院出具的有關(guān)您的健康狀況的文件您不能理解的次數(shù)及頻率？3）當(dāng)您自己填一些來自醫(yī)院的表格時(shí)您對(duì)其理解程度如何？調(diào)查結(jié)果顯示大約有1/6的人對(duì)于這些材料的理解能力處于較低水平。在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)，除了要考慮所有可能的導(dǎo)致病人死亡率存在差異的因素后，這些有關(guān)病人的理解力方面的問題也是不容忽視的，這項(xiàng)試驗(yàn)也進(jìn)一步說明單純?cè)鰪?qiáng)心衰病人對(duì)醫(yī)院的文件的閱讀能力對(duì)臨床試驗(yàn)本身的重要性。

    總之，去年心衰臨床治療方面取得了一定程度的進(jìn)展，這包括：有效的藥物治療，合理的輔助設(shè)計(jì)以及外科搭橋手術(shù)等一系列的治療系統(tǒng)性心衰的治療措施。但是對(duì)于射血分?jǐn)?shù)較低以及急性失代償期的病人的治療技術(shù)還有待更進(jìn)一步的提高。（鄭州大學(xué) 作者：趙文）