煙草是人類健康所面臨的最大且最可以預防的危險因素，目前全球每年約有500萬人死于煙草相關疾病，已成為全球最重要的公共衛(wèi)生問題，疾病負擔已超過艾滋病、結核、瘧疾總和。在吸煙導致全身各系統(tǒng)疾病中，與呼吸道疾病關系最密切，其中慢性氣道疾患所占比例最高。吸煙與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)生發(fā)展密切相關，并嚴重影響支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）的治療與預后。戒煙是慢性氣道疾病患者首要的治療措施。

    雖然大部分吸煙者均已認識到吸煙帶來的危害，但對煙草依賴是一種疾病的認識還知之甚少。煙草依賴作為一種疾病早在1997年就被列入疾病分類中，但目前國內(nèi)外煙草依賴的診斷率普遍較低，其規(guī)范化治療在中國起步更晚。20世紀90年代初，曾在國內(nèi)部分醫(yī)院開設戒煙門診進行煙草依賴治療，后因種種原因未持續(xù)發(fā)展。直至2005年，中國簽署WHO控煙框架公約，煙草依賴治療才逐漸開始在國內(nèi)普及。雖然經(jīng)過5年的發(fā)展，煙草依賴的診斷與治療仍有待提高。

    2010年全球成人煙草觀察（GATS）中國區(qū)調(diào)查結果顯示，98％以上吸煙者在戒煙時未得到任何醫(yī)學幫助，戒斷成功率低。目前，國內(nèi)呼吸?？漆t(yī)生對煙草依賴是一種慢性成癮性疾病的認識，及主動有效勸阻患者戒煙意識有待提高，對伴有慢性氣道疾病的吸煙患者規(guī)范化戒煙干預方法需要有統(tǒng)一的認識。

    2011年中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會組織有關專家進行兩次認真的討論，并參照2008年美國公共衛(wèi)生服務機構出版的煙草使用及依賴治療臨床指南，以及近年來國內(nèi)煙草依賴治療的經(jīng)驗，撰寫了本共識。希望統(tǒng)一吸煙對慢性氣道疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認識，規(guī)范煙草依賴治療的醫(yī)學干預模式，供呼吸?？漆t(yī)生參考。

    一、呼吸?？漆t(yī)師應積極參與戒煙

    在煙草相關的眾多疾病死因中，COPD、肺癌、心臟病是吸煙導致死亡的最主要原因，其中COPD、肺癌與呼吸?？漆t(yī)生密切相關。作為呼吸?？漆t(yī)生，不僅要以身作則杜絕吸煙，還應將戒煙治療作為疾病治療的一部分，充分應用于臨床。

    1.醫(yī)生以身作則杜絕吸煙：由于醫(yī)生的職業(yè)特點，其吸煙行為在普通人群中將起到非常重要的引導作用。目前，臨床男性醫(yī)生的吸煙率仍與普通男性人群相似，高達50％，其中以外科醫(yī)生吸煙比例最高。而國內(nèi)呼吸?？漆t(yī)生的吸煙率雖未統(tǒng)計，但仍有部分醫(yī)生吸煙，因此，提倡呼吸專科醫(yī)生首先起表率作用，努力實現(xiàn)杜絕吸煙。

    2.將戒煙作為治療慢性氣道疾病的一部分：慢性氣道疾病的治療涉及疾病危險因素的一級預防和疾病治療過程中戒煙干預的二級預防。無論是COPD、哮喘等慢性氣道疾病，還是肺炎、流行性感冒等急性呼吸道感染，戒煙作為治療疾病的非常重要的一部分應列入上述疾病的診療指南中。

    因此作為呼吸?？漆t(yī)生，在治療呼吸道疾病的過程中，應將戒煙作為疾病治療的整體內(nèi)容加以重視。

    3.熟練掌握戒煙基本技能：煙草依賴是一種已經(jīng)明確界定的慢性成癮性疾病，有其特殊的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法。由于是一種慢性成癮性疾病，治療還涉及心理、行為干預及社會環(huán)境的改變，對臨床醫(yī)生的專業(yè)需要提出更高要求，需要學習和補充相關專業(yè)知識。因此，呼吸?？漆t(yī)生在強化吸煙與呼吸科疾病認知的同時，需要提高對煙草依賴這一疾病的認識，學習和掌握規(guī)范化煙草依賴專業(yè)治療方法，包括熟悉煙草依賴藥物治療方法、行為干預手段、隨訪式方法等。

    二、吸煙與慢性氣道疾病

    早在1870年人類就認識到吸煙與肺部疾病的相關性，1950年確認吸煙與肺癌的關系，至本世紀70年代明確吸煙與肺氣腫的關系，80年代正式提出吸煙為COPD的主要發(fā)病因素。21世紀初，醫(yī)學界明確了吸煙與哮喘發(fā)生發(fā)展的關系?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與呼吸系統(tǒng)慢性炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展及預后密切相關。

    1.吸煙與COPD：吸煙是COPD發(fā)病的最主要的危險因素，兩者之間存在因果關系。吸煙量愈大、時間愈長、煙草煙霧吸入氣道愈深、開始吸煙的年齡愈早患COPD的危險性愈大。吸煙參與COPD發(fā)病機制主要涉及氧化應激和炎癥反應，其中吸煙參與COPD炎癥反應包括肺局部炎癥反應及全身系統(tǒng)性炎癥反應。COPD患者如果持續(xù)吸煙，急性加重頻率、門診就診率、住院率增加，慢性緩解期時需要控制病情的藥物增加，且呼吸道癥狀較不吸煙者更重。戒煙是COPD治療的首要措施，戒煙能明顯延緩COPD患者肺功能下降的速度。在不同的戒斷狀態(tài)中，完全戒煙者肺功能的下降幅度最低，間斷戒煙（反復多次戒煙）者居中，持續(xù)吸煙者肺功能下降幅度最為嚴重。吸煙COPD患者戒煙后，急性加重頻率、門診就診次數(shù)、住院率、機械通氣比率較繼續(xù)吸煙者減少。因此，鼓勵COPD患者任何時間戒煙都不晚。

    2.吸煙與哮喘：吸煙與哮喘的發(fā)生明顯相關，兒童哮喘的發(fā)生與被動吸煙明顯相關。當吸煙同時患有哮喘時，對肺功能下降的影響明顯高于單一因素。吸煙哮喘患者喘息癥狀更嚴重，需要更多的藥物治療，完成哮喘自我管理教育的依從性差，生活質(zhì)量更差，門診就診率、住院率明顯增加。吸煙哮喘患者對糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）治療的反應差，無論是吸入激素或口服激素，吸煙者的晨問呼氣峰流量、哮喘控制評分、第1秒用力呼氣容積（FEV1）改善程度均較不吸煙者低；吸煙哮喘患者茶堿清除率較不吸煙者明顯增加。被動吸煙導致哮喘患者癥狀加重，急性發(fā)作次數(shù)增加，對藥物治療反應降低。吸煙哮喘患者戒煙后能減輕咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，減少呼吸道感染頻率，延緩肺功能下降速度，減少急性加重次數(shù)。

    3.吸煙與其他慢性肺部疾?。簾煵菀鸬臍獾姥装Y性疾病不僅僅局限于COPD、哮喘，更覆蓋其他常見病與少見病，如吸煙是上呼吸道感染和肺結核的誘因，也與特殊類型的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ绾粑约氈夤苎装殚g質(zhì)性肺疾病、脫屑性間質(zhì)性肺炎等）的發(fā)病相關。

    三、慢性氣道疾病戒煙實施

    1.設立專業(yè)戒煙門診：2004年中國疾病預防控制中心對中國六城市醫(yī)生吸煙狀況及控煙能力的調(diào)查顯示，大部分臨床醫(yī)生不具備煙草依賴治療的專業(yè)知識。近五年來，雖然進行廣泛的煙草依賴知識的普及，但煙草依賴作為一種慢性、高成癮性疾病的治療，還需要有一定的專業(yè)知識及進行專業(yè)培訓，開設專業(yè)的戒煙門診實施規(guī)范化的專業(yè)治療。專業(yè)戒煙門診的開設不僅僅在于為患者提供戒煙治療，還承擔戒煙的宣傳及健康教育任務。具體流程見附錄1。

 

    2.普及常規(guī)門診戒煙干預：吸煙者在戒煙過程中涉及不同戒煙時機，而醫(yī)生不同程度的戒煙建議是對吸煙者非常重要的戒煙促進。在呼吸專科門診中，存在不同戒煙時期的患者，對已有明確戒煙意愿的患者，可以進行直接治療或轉診。而對未進入戒煙行動期的患者，?？漆t(yī)生的建議可提高戒斷動機。這種干預模式容易普及、干預時間短、見效快，適合在普通呼吸?？崎T診進行，具體流程見附錄2。

 

    3.提高煙草依賴診斷率：目前，國內(nèi)外對煙草依賴的診斷率普遍較低。為提高煙草依賴的診斷率，特別是提高煙草依賴的治療水平，建議呼吸專科醫(yī)生對每一例門診就診患者詢問吸煙與戒煙史，對吸煙者應簡單評估其煙草依賴程度，并將診斷與治療方案納入病案管理。

    4.將戒煙納入醫(yī)囑管理：行政策略在評估科室整體戒煙干預效果中將發(fā)揮積極作用?？蓢L試將強化戒煙干預措施列入科室管理中，戒煙干預效果可作為科室年終評估的一項指標。對住院吸煙者應進行簡單戒煙干預與小組干預相結合的模式，同時仿照常規(guī)醫(yī)囑，注明戒煙。出院醫(yī)囑簡單提示服藥方法和隨訪意見。具體流程見附錄3、4。

 

    5.調(diào)動護理力量參與戒煙：由于目前臨床醫(yī)生的工作強度大，對門診和住院吸煙者的強化戒煙干預實施存在困難。因此，應充分利用醫(yī)院的人力資源，積極調(diào)動護理人員參與控煙。通過實施整體化護理，可大幅度提高護理質(zhì)量，亦可充分發(fā)揮護理人員在咨詢和隨訪中的作用，對控煙的實施起到積極的推動作用。

    6.熟練應用戒煙藥物輔助戒煙：自20世紀70年代始應用尼古丁替代療法進行戒煙治療以來，目前被WHO戒煙指南推薦的一線戒煙藥物還包括鹽酸氨非他酮及最新的為煙草依賴治療特別研制的戒煙藥物伐尼克蘭。現(xiàn)有的戒煙藥物的戒斷效果與非藥物支持的戒煙嘗試相比，可提高長期戒煙成功率2～4倍。

    四、吸煙與慢性氣道疾病的研究

    吸煙與慢性氣道疾病的研究涉及流行病學、發(fā)病機制、疾病治療等多方面。幾十年來，國外已進行大量研究，而國內(nèi)相關研究才剛剛起步。結合國內(nèi)外研究現(xiàn)況，目前有待進行研究的內(nèi)容包括以下幾方面：

    1.吸煙與疾病關系的研究：包括吸煙者個體差異及持續(xù)吸煙時問與COPD發(fā)生發(fā)展的關系，被動吸煙與COPD發(fā)生發(fā)展的關系，吸煙哮喘患者的氣道病理表現(xiàn)如何，吸煙者激素抵抗是全身系統(tǒng)反應還是肺局部反應等。

    2.戒煙與疾病治療的研究：戒煙對慢性氣道疾病治療獲益已有明確的循證證據(jù)，然而戒煙時機與COPD治療的關系如何，戒炯早期呼吸道癥狀、氣道炎癥反應狀態(tài)如何，戒煙能否提高哮喘控制及對激素的治療效果，改變或增加吸入激素對不能戒煙或戒煙后哮喘癥狀仍持續(xù)存在的吸煙哮喘患者是否有效等，有待進一步探索。

    3.如何提高戒斷率的研究：隨著煙草依賴治療的不斷發(fā)展，特別是戒煙藥物的研發(fā)，煙草依賴戒斷率在不斷提高。至目前為止，煙草依賴的戒斷率在50％左右，戒斷成功與否涉及生理、社會、心理等多方面。適合我國國情的戒斷方法有待探索。戒斷后的體重改變、代謝影響有待長期隨訪研究。

    附錄4：小組戒煙干預方法：吸煙者試圖戒煙時，不只需要一個階段的簡單建議或隨后的一至兩個階段的幫助，還需要更多的支持。解決方法之一就是建立一個戒煙小組，讓戒煙者互相鼓勵，可以連續(xù)獲得戒煙相關信息及預防復吸的建議。此外，小組戒煙干預是一種經(jīng)濟的戒煙方法，可以利用有限的資源，在同一時間幫助更多的吸煙者。這種措施適合住院患者或社區(qū)戒煙服務。小組戒煙活動是一種行之有效的方法，但應熟悉并了解小組活動的一些基本原則。

    1.計劃組建小組前的準備：先將問題列表，如組建小組目的、活動方式、活動頻率等，以便小組活動順利開展。

    2.小組戒煙運作模式：（1）宣傳：在醫(yī)院候診室、診室（呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血管外科、牙科）、社區(qū)商店、公共會所進行廣泛宣傳，包括平面廣告、可視媒體等，醫(yī)生推薦吸煙者就診戒煙門診是一個有效途徑，但并非必須。（2）活動方式：①招募：首先募集愿意參加小組戒煙的人員，可以列一個預備名單，當有足夠的自愿戒煙者即可成立一個小組，每個小組約40人左右。②宣傳教育：向募集的小組人員進行宣傳教育，讓其了解小組活動內(nèi)容、如何獲得幫助，并鼓勵戒煙，也可以進行評估戒煙意愿，再分別編入組內(nèi)。（3）內(nèi)容及頻率：經(jīng)典組織活動包括宣傳教育、煙草成癮機制、藥物治療、行為改變技巧訓練等。每周或每2周1次活動，連續(xù)4次活動?；顒咏Y束后，如條件允許，可在隨后的第2、3、6個月隨訪。

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