當(dāng)今起搏器已不再是簡單的起搏治療功能，更擁有豐富的診斷功能，不僅能提供起搏器工作狀態(tài)信息，更為部分心血管疾病提供及時(shí)的相關(guān)信息與預(yù)警，起搏器如何實(shí)現(xiàn)其診斷功能？簡言之，通過起搏器機(jī)殼和導(dǎo)線收集的電學(xué)相關(guān)的信號(hào)，在隨訪程控儀或遠(yuǎn)程隨訪網(wǎng)站上繪制成數(shù)據(jù)圖表，幫助臨床醫(yī)生判斷起搏器的工作狀態(tài)和患者某類疾病的進(jìn)展。起搏器的診斷功能主要包括兩大類型：對于起搏系統(tǒng)運(yùn)作穩(wěn)定性、安全性的診斷功能和對患者各類疾病信息變化的診斷功能?，F(xiàn)就這兩大類診斷功能作相關(guān)進(jìn)展介紹。

    對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性相關(guān)的診斷功能主要是針對導(dǎo)線的完整性的管理，特別的，對于植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）來說，增加了諸如除顫導(dǎo)線完整性監(jiān)測、以及自動(dòng)感知靈敏度調(diào)節(jié)、噪音檢測、T波濾過等等避免不恰當(dāng)放電治療的功能，其同時(shí)也是對除顫器系統(tǒng)工作穩(wěn)定性診斷數(shù)據(jù)的補(bǔ)充?？傮w而言，對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性相關(guān)的診斷功能的重中之重是提供導(dǎo)線工作狀態(tài)的長期數(shù)據(jù)，并且在發(fā)生異常時(shí)及時(shí)報(bào)警。起搏器植入術(shù)中，當(dāng)導(dǎo)線植入患者心內(nèi)膜（CRT多為冠狀靜脈內(nèi)）后，需要測試該導(dǎo)線位點(diǎn)的起搏閾值、感知閾值及起搏阻抗，以此來評(píng)估該起搏位點(diǎn)是否適合，若數(shù)據(jù)良好，則固定導(dǎo)線、連接起搏器，完成植入。當(dāng)患者定期隨訪時(shí)，依舊需要依靠上述三項(xiàng)數(shù)據(jù)來評(píng)判隨訪當(dāng)時(shí)的導(dǎo)線工作狀態(tài)是否良好，如良好，則約定下次隨訪時(shí)間。

    此類方法的弊病有二：其一，主管醫(yī)生對患者兩次測量期間的起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)知之甚少，難以判斷患者某些癥狀與起搏工作是否良好之間的關(guān)系；其二，起搏導(dǎo)線測量數(shù)具有一定的安全范圍，處于安全范圍內(nèi)的數(shù)值均判定為良好，但主管醫(yī)生無法保障患者在下一次隨訪前（如1年）起搏導(dǎo)線工作始終穩(wěn)定?，F(xiàn)今的起搏器多數(shù)能夠提供起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)的長期趨勢圖表，最長可以記錄一年內(nèi)患者起搏導(dǎo)線每天的三項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)：起搏閾值、感知閾值和起搏阻抗。主管醫(yī)生可以通過患者隨訪期間得到的趨勢圖表預(yù)測未來一段時(shí)間患者起搏系統(tǒng)的工作狀態(tài)；也可以通過回顧趨勢圖表的數(shù)據(jù)，查看患者某些癥狀與起搏工作的關(guān)系。

    現(xiàn)今的起搏器同時(shí)提供保障起搏安全的功能，自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏輸出電壓和感知靈敏度，最大程度保證起搏工作正常；同時(shí)也提供起搏導(dǎo)線阻抗監(jiān)測、報(bào)警功能及導(dǎo)線極性轉(zhuǎn)換功能（雙極轉(zhuǎn)單極）。總而言之，對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性的診斷功能已經(jīng)非常的完善，醫(yī)生可以通過起搏器提供的數(shù)據(jù)圖表清晰的判斷患者起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)；相對應(yīng)的起搏自動(dòng)化功能也將最大程度的保障起搏系統(tǒng)安全穩(wěn)定的工作。

    起搏器診斷功能目前的發(fā)展趨勢更多是朝向?qū)τ诨颊呒膊〉墓芾?，既通過起搏器收集的信息為醫(yī)生提供某些疾病進(jìn)展情況，主管醫(yī)生依據(jù)其信息做出進(jìn)一步治療方案的調(diào)整。目前起搏器發(fā)展能夠監(jiān)測的疾病主要包括：房性心律失常管理、心衰的監(jiān)測及心肌缺血的實(shí)時(shí)預(yù)警。

    對于房性心律失常的監(jiān)測：在2010年AHA公布的“起搏器患者無癥狀A(yù)F與卒中關(guān)系評(píng)價(jià)研究”中提到，36％的起搏器植入患者可能發(fā)生無癥狀房顫，研究證實(shí)，無癥狀房顫危害等同于有癥狀房顫。起搏器的房性心律失常診斷功能可以及時(shí)有效地監(jiān)測無癥狀房顫的發(fā)生，為臨床干預(yù)手段的及時(shí)決策提供有價(jià)值的信息，以降低卒中的發(fā)生率。傳統(tǒng)起搏器對房顫監(jiān)測存在無法調(diào)和的矛盾，既房顫波需要更高的感知靈敏度，而更高的感知靈敏度又將造成更多的不恰當(dāng)感知。現(xiàn)今起搏器可將ICD 中感知室顫技術(shù)移植至普通起搏器中，調(diào)整后用于房顫感知，以保障感知的及時(shí)與準(zhǔn)確性，同時(shí)避免不恰當(dāng)?shù)母兄霈F(xiàn)。起搏器有效監(jiān)測房顫的另一大優(yōu)勢在于其可以提供多種數(shù)據(jù)圖表，記錄患者房顫發(fā)生的持續(xù)時(shí)間、峰值心房率、心室率以及房顫發(fā)作負(fù)荷等。幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性），選擇合適的治療方案，如節(jié)律控制、室率控制及抗凝治療等。房顫的負(fù)荷圖表可以監(jiān)測節(jié)律控制的有效性。隨著腔內(nèi)心電圖存儲(chǔ)（sEGM）技術(shù)的改進(jìn)，可以更加直觀準(zhǔn)確的判斷房顫的類型及排除干擾事件。目前起搏器對于房性心律失常的監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)日漸成熟，臨床醫(yī)生若能充分利用其診斷功能，必能更好地管理患者的房性心律失常。

    對于心衰的監(jiān)測：起搏器目前可以監(jiān)測的心衰預(yù)測因子包括：平均心律、心律變異性、房顫負(fù)荷及房顫期間心室率、患者活動(dòng)度。另外近年來興起的經(jīng)胸阻抗數(shù)據(jù)可以直觀的表達(dá)患者心衰后液體潴留情況。

    針對患者活動(dòng)度與心衰的關(guān)系，Braunschweig F等人研究發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)度的減少可預(yù)測心衰的加劇。傳統(tǒng)的活動(dòng)度監(jiān)測基于起搏器中體動(dòng)傳感器提供的數(shù)據(jù)，而其并不能完全真實(shí)地反應(yīng)患者活動(dòng)的變化情況。比如較為顛簸的汽車可能引起體動(dòng)傳感器的計(jì)數(shù)，而缺少相對運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)方式如自行車又往往難以啟動(dòng)提供傳感器工作。近年來圣猶太達(dá)公司采用一種新型算法，將起搏器體動(dòng)傳感器數(shù)據(jù)與患者自身心律按一定加權(quán)比例組成一組新的數(shù)據(jù)，有效的避免之前由單一體動(dòng)傳感器提供數(shù)據(jù)的缺陷。使起搏器對患者活動(dòng)度的監(jiān)測評(píng)估更接近于真實(shí)情況。

    經(jīng)胸阻抗監(jiān)測：隨著心衰的惡化所導(dǎo)致的體液潴留加重，肺水腫增多使電極頭端至機(jī)殼的阻抗（即經(jīng)胸阻抗）降低。利有該機(jī)制與起搏器報(bào)警功能結(jié)合，患者可以及時(shí)得知自身體液潴留情況，以利其及時(shí)就醫(yī)及調(diào)整藥物干預(yù)手段，減少臨床心衰的發(fā)作。具有更多心衰監(jiān)測與預(yù)警功能的起搏器正在研發(fā)中，部分已在歐美臨床應(yīng)用，如具備左房壓力監(jiān)測、肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測等手段，可更為直觀地反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。經(jīng)胸阻抗監(jiān)測的升級(jí)工作也在進(jìn)行中。目前經(jīng)胸阻抗的監(jiān)測功能僅在ICD 及CRT-D中提供，相信不久也將出現(xiàn)在普通起搏器中。

    心肌缺血的實(shí)時(shí)預(yù)警：心肌缺血發(fā)作時(shí)，易伴發(fā)心電活動(dòng)不穩(wěn)定，從而促發(fā)室速，室顫等惡性心律失常。采用ST段監(jiān)測功能監(jiān)測心肌缺血并預(yù)警，為臨床提供有意義的診斷信息，指導(dǎo)及時(shí)干預(yù)，減少或避免缺血事件發(fā)生，穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，從根本上減少室速、室顫發(fā)作，進(jìn)而減少ICD發(fā)電，同時(shí)也避免因發(fā)電所引發(fā)的心肌二次損傷。擁有ST段監(jiān)測及預(yù)警功能的ICD具有與其他ICD不同平臺(tái)的感知過濾器，可以完整的保留ST-T段波形。在體內(nèi)使用單極感知回路，還原的sEGM與ECG類似。 ICD采用正常時(shí)期患者QRS-T的波形作為模板。動(dòng)態(tài)逐跳比較ST段抬高或壓低的幅度，當(dāng)監(jiān)測到ST段改變超出設(shè)定的安全范圍后，ICD給予報(bào)警提示。

    隨著起搏器遠(yuǎn)程隨訪的技術(shù)應(yīng)用日益推廣，起搏器的診斷功能將發(fā)揮越來越大的功能。醫(yī)生更多的學(xué)習(xí)與利用起搏器的先進(jìn)診斷功能，可以更好地在臨床工作中為患者服務(wù)。（寧波市第二醫(yī)院 江隆福）