一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

    持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

    相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；

    心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

    一般治療

    再灌注治療

    （1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

    ①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

    ②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

    ③有溶栓禁忌證者；

    ④高度疑診為STEMI者。

    急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90分鐘。

    （2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

    ①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間

    ≤3小時(shí)的患者；

    ②無條件行急診PCI；

    ③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloon time>90分鐘）。

    溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14 天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；

    除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；

    當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天 所必需的檢查項(xiàng)目。

    1.  心電、血壓監(jiān)護(hù)；

    2.  血常規(guī)+血型；

    3.  凝血功能；

    4.  心肌損傷標(biāo)記物；

    5.  肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

    6.  感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

    根據(jù)患者具體情況可查：

    1.  血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

    2.  尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

    3.  血?dú)夥治觯?br />
    4.床旁胸部X光片；

    5.  床旁心臟超聲。

    （七）選擇用藥。

    1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；

    2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑；

    3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

    4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

    5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

    6.鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠　?br />
    （八）介入治療時(shí)間。

    AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。

    1.麻醉方式：局部麻醉；

    2.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；

    3.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；

    ４。術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 -14 天。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

    生命體征平穩(wěn)；

    血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

    心電穩(wěn)定；

    心功能穩(wěn)定；

    心肌缺血癥狀得到有效控制。

    （十一）有無變異及原因分析。

    冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；

    等待二次擇期PCI；

    有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

    等待擇期CABG；

    患者拒絕出院。

    注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

    二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

    發(fā)病時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分      到達(dá)急診科時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分

    溶栓開始時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分  PCI開始時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分

    住院日期：   年  月  日              出院日期：   年  月   日，

    標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天                   實(shí)際住院日：    天

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