隨著全球哮喘防止創(chuàng)議（GINA）方案在我國的推廣，支氣管哮喘（簡稱哮喘）的診斷和治療逐漸得以科學化和規(guī)范化，治療效果也明顯提高，但臨床上仍有5％～10％的哮喘患者，雖經(jīng)規(guī)范治療仍不能得到良好控制。這些病例被稱之為難治性哮喘（DA）。DA不僅是導(dǎo)致病情遷延、呼吸衰竭甚至死亡的原因，也是導(dǎo)致臨床糖皮質(zhì)激素等藥物濫用的重要因素。

    哮喘相當于中醫(yī)學“哮病”范圍，DA則屬“頑哮”范疇。DA反復(fù)膠固，纏綿難愈，究其因主要責之于伏痰難化、誘困難避和腎虛未復(fù)三個方面，因此防止哮喘，尤其 DA，溫化伏痰、慎避誘因和溫陽補腎等措施至關(guān)重要。

    伏痰難化是DA頑固難愈的根本

    《金匱要略》中哮喘歸屬“伏飲”范疇，朱丹溪則在《丹溪心法》中明確提出“哮喘專主于痰”，可見對痰飲是哮喘的主要病理因素早有認識。《景岳全書·喘促》曰“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。又如《證治匯補·哮病》：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”此夙根和膠固之痰意指潛伏在肺中的痰飲之邪。究其成因，或先天不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，津液不歸正化而凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮喘發(fā)病的潛在“夙根”。

    哮喘窠伏胸膈之痰，具有隨風氣而聚散和膠固難化的特點，且痰飲為有形之邪，可停積致病，礙氣滯血，易于氣滯、瘀血交阻，互為因果，則更加難以根除，從而導(dǎo)致哮病久發(fā)難愈，反復(fù)不止。臨證往往偏重平喘之力，而薄化飲之功，忽視哮喘緩解期伏飲的存在，必然痰飲不化，病根宿存，隨時可因感邪觸動，哮喘岌岌易發(fā)。因此防止哮喘，時時勿忘祛除伏痰。又《金匱要略》中有“病痰飲者，當溫藥和之”之說，祛除頑痰伏飲固當以溫化為要，遣方多以小青龍湯或苓甘五味姜辛湯為主，伍以黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、白芥子、肉桂、補骨脂、肉豆蔻等。黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等能益肺健脾，肺旺飲散，脾健痰化。白芥子專散結(jié)痰伏飲，肉桂、補骨脂和肉豆蔻則能溫脾暖腎，助肺化飲。如能襲《張氏醫(yī)通》之“白芥子涂法”，在三伏之日，借助夏季陽氣旺盛、凝寒伏擊易散之機，攜溫陽化飲之品天灸肺俞、腎俞、豐隆、膏肓等穴，頑痰伏飲則更易蠲除。

    誘困難避是DA反復(fù)發(fā)作的要因

    《病因脈治》指出“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”。哮喘發(fā)作多由外邪作為誘因引觸伏痰而致。哮喘緩解期是伏痰宿眷而未觸動，而一旦各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等觸動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，導(dǎo)致肺管狹窄，氣貫窄道，通暢不利，則哮喘發(fā)作，可見喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難等。

    在諸多誘因中，風寒、風熱、飲食等相對容易避免，但室內(nèi)裝修、大氣污染、飼養(yǎng)寵物、樹木飄絮、食品添加劑等導(dǎo)致甲醛、煙塵、花粉、動物毛屑、異常氣味等潛在致喘因子讓人防不勝防，而且極易被哮喘患者甚至醫(yī)者所忽視，從而反復(fù)觸動伏飲導(dǎo)致哮喘頑固難愈，形成DA。臨證屢見DA患者反復(fù)發(fā)作，最后發(fā)現(xiàn)病之禍首是家中飼養(yǎng)的寵物，棄養(yǎng)后哮喘明顯減輕甚至不再發(fā)作。一些藥物也能誘發(fā)哮喘發(fā)生，如解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對于哮喘患者亦當避免使用。除此之外，精神、心理因素，合并有變應(yīng)性鼻炎、胃食道反流病等均可能是導(dǎo)致DA纏綿反復(fù)的重要因素。

    哮喘因伏痰遇誘因引觸而發(fā)，因此防止哮喘首要且最有效的方法就是避其誘因，脫離各種致喘因子。對于哮喘患者，尤其DA患者，醫(yī)者務(wù)必仔細詢問病史，探尋誘因，積極治療鼻炎、反流性食道病等，加強健康教育，提醒患者避免接觸或脫離各種誘發(fā)因素，如若誘因不除，任何藥物都難以達到理想療效。因甲醛、煙塵、花粉、動物毛屑、異常氣味等潛在致喘因子誘發(fā)哮喘發(fā)作時，發(fā)病前常有鼻癢、喉癢、眼癢、噴嚏、流涕等，且發(fā)病迅速，時發(fā)時止，變化快，此皆與風邪“善行而數(shù)變”的特點相符合，故從風邪論之，遣以蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣、防風、全蝎等疏風解痙，祛邪外達，方易獲效?，F(xiàn)代藥理學研究也證明，疏風之類的許多藥物，具有很好的免疫作用，確有改善機體的體質(zhì)，降低其易感性的作用。

    腎虛未復(fù)是DA遷延纏綿的基礎(chǔ)

    本虛標實是哮喘的基本病理特征。標實主要責之于風盛、氣滯和痰阻等，而本虛主要是肺虛、脾虛和腎虛，尤以腎虛為要。哮喘多幼年腎氣不足時起病，而至成年，腎氣日盛，?？刹∏闇p輕或中止發(fā)作。中老年時，腎氣漸衰，哮喘則常再次發(fā)作或發(fā)作更加頻繁嚴重。腎虛形成，常有二因。一則先天稟賦不足，腎氣失充，二則由于后天久咳久喘，肺虛及腎。近年來，運用溫補腎陽的單味或復(fù)方中藥干預(yù)哮喘的臨床或動物試驗結(jié)果也表明，腎虛是哮喘的基本病理機制之一。

    腎系先天之本，又為五臟六腑之本。腎氣能資助、促進和協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽。腎虛則肺弱脾衰，肺弱則衛(wèi)外不固，布津失司，脾衰則不能化生精微以養(yǎng)五臟六腑，又易積濕生痰，腎虛則水泛為痰為飲。因此，腎虛是哮喘痰飲易伏、誘因易犯的根本，是哮喘之本質(zhì)，貫穿哮喘發(fā)生發(fā)展的整個過程，腎虛未復(fù)則是DA遷延纏綿的基礎(chǔ)。因此，要想DA發(fā)作減少甚至臨床痊愈，補腎是關(guān)鍵和基石。筆者自擬雙哈平哮丸，其效甚佳，由蛤蚧、哈蟆油、淫羊藿、補骨脂、熟地、黃芪、白術(shù)、黨參、五味子、靈芝、茯苓等組成，煉丸常服，可補肺健脾益腎，使肺復(fù)布散，脾復(fù)輸布，腎復(fù)蒸化，從而調(diào)節(jié)機體水液代謝平衡，杜絕痰生之源。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，通過補肺健脾益腎，還可使衛(wèi)表得固，提高機體御邪能力，降低對變應(yīng)性致喘因子的敏感性，從而減少或杜絕以風邪為首的外邪引觸伏痰而發(fā)病。

    伏痰、誘因和腎虛互為影響，兼見致病

    哮有夙根，宿痰伏肺，每遇外邪、飲食、情志等誘因觸動而反復(fù)發(fā)作，日久肺虛，母病及子或子盜母氣，肺病及脾及腎，肺脾腎虧虛則誘因易犯，伏痰易生易動，三者互為影響，兼見致病，以致哮喘纏綿反復(fù)。因此，防止哮喘，尤其是DA，須以健康教育為基礎(chǔ)和先導(dǎo)，囑患者慎避誘因，及時脫離甲醛、煙塵、花粉、動物毛屑、異常氣味等致喘變應(yīng)因子，治療合并疾病，同時溫化伏痰，補肺健脾納腎，則頑痰除，誘因避，腎虛復(fù)，衛(wèi)表固，哮喘自然發(fā)作減少甚至痊愈。