急性胰腺炎是一種常見急腹癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其中相當(dāng)一部分發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis），或一開始即為重癥胰腺炎，重癥胰腺炎病情兇險，病死率高，多年來對重癥胰腺炎的診斷及治療一直深受國內(nèi)外學(xué)者的重視，本文介紹了近年來重癥急性胰腺炎的臨床診斷及治療進(jìn)展。

    重癥急性胰腺炎（SAP）預(yù)后兇險，發(fā)病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多。盡管有諸多的治療方法，效果未能令人滿意，病死率仍高達(dá)30%~40%.近20年的深入研究，在診治上取得了許多重要進(jìn)展。

    1  重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷

    對重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷，我國目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，一般可以作出診斷。日本厚生省難治性胰腺疾病調(diào)查研究班制定的標(biāo)準(zhǔn)為：
    （1）急性腹痛發(fā)作伴上腹部壓痛或腹膜刺激征；
    （2）血、尿或腹水中胰酶升高；
    （3）影像學(xué)檢查、手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺異常。
    （4）全身狀況不良，有明顯的循環(huán)障礙或重要器官功能不全；
    （5）有腹膜刺激征、麻痹性腸梗阻及多量腹水，腹部X線平片示廣泛性腸梗阻，超聲及CT檢查示胰腺腫大，炎癥侵及周圍組織及滲出性液潴留；
    （6）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞≥20.0×109/L,紅細(xì)胞壓積≥50%,血尿素氮（BUN）≥12.5mmol/L或血肌酐（Cr）≥176.8μmol/L,空腹血糖（FBC）≥11.1mmol/L,血清鈣（Ca2+）≤1.87mmol/L,動脈氧分壓（PaO2）≤8.0kPa（60mmHg），BE 4~5mmol/L,乳酸脫氫酶（LDH）≥700IU/L等，其中有兩項(xiàng)以上異常。
    但對AHP的判斷，不同學(xué)者標(biāo)準(zhǔn)也不一，Bank認(rèn)為臨床上有心、肺、腎、代謝、出血、腦神經(jīng)病變、腹部脹滿等任何一項(xiàng)障礙，即可診斷。日本中野則根據(jù)臨床和上述實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。彭氏等認(rèn)為中野的標(biāo)準(zhǔn)兼顧臨床癥候，且實(shí)驗(yàn)指標(biāo)簡單實(shí)用，是一客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    2  重癥急性胰腺炎（SAP）的治療

    2.1  重癥急性胰腺炎（SAP）的非手術(shù)治療方面

    2.1.1  抗生素的合理使用

    重癥急性胰腺炎（SAP）常伴有膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征（MODS），大多宜采用非手術(shù)治療。但是，一旦不能有效控制并發(fā)的感染，則需手術(shù)治療，即延長住院時間和增加費(fèi)用，又可出現(xiàn)諸多嚴(yán)重合并癥而影響預(yù)后。為此，在重癥急性胰腺炎（SAP）的非手術(shù)治療中，合理應(yīng)用抗生素，有效控制感染至關(guān)重要。近年來提出了抗生素“降階梯”治療策略。“降階梯”即初始治療選用抗生素，要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。

    近年來的研究結(jié)論認(rèn)為，抗生素覆蓋面不足是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素。所以，“降階梯”治療已被廣泛用于危重病人嚴(yán)重感染的抗生素初治經(jīng)驗(yàn)性治療，被廣大臨床醫(yī)生所采納。由于重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)感染有內(nèi)源性和外源性兩條途徑，常為復(fù)數(shù)菌感染、革蘭陽性和革蘭陰性菌的混合感染，雙重感染。初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素治療應(yīng)選擇能覆蓋可能引起重癥急性胰腺炎（SAP）感染的病原菌，目前認(rèn)為重癥急性胰腺炎（SAP）病人常伴有免疫功能下降，極易導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌感染，其主要感染途徑為“腸道細(xì)菌易位”,包括腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。在重癥急性胰腺炎（SAP）非手術(shù)治療期間，內(nèi)源性感染機(jī)制既可引發(fā)胰腺及周圍組織的感染，又可引發(fā)血行播散而導(dǎo)致全身感染，其主要的病原菌為腸源性的革蘭陰性桿菌，這是引起重癥急性胰腺炎（SAP）感染最主要的因素；外源性感染多為各種導(dǎo)管相關(guān)性感染，將體外細(xì)菌帶入腹腔而引發(fā)感染，其主要病原菌為革蘭陽性球菌和真菌。對于重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)感染的初治經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌，還包括真菌，由于胰腺炎患者長期禁食及應(yīng)用抗生素，往往有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，易繼發(fā)真菌感染。由于胰腺感染與胰腺壞死的不斷擴(kuò)大關(guān)系密切，且易形成膿腫和多器官功能衰竭，導(dǎo)致病死率增高，故預(yù)防和治療胰腺感染是抗生素治療的主要目的。選用抗生素時既要考慮細(xì)菌來源，也要考慮血胰屏障的存在。

    現(xiàn)研究表明碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹諾酮和甲硝唑能通過血胰屏障，到達(dá)胰腺組織內(nèi)。碳青霉烯類是廣譜、強(qiáng)效的抗生素，能覆蓋多數(shù)革蘭陰性菌和厭氧菌，并具有良好的耐酶性，使β-內(nèi)酰胺環(huán)不被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解，與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥，對產(chǎn)ESBL的細(xì)菌幾乎無奈藥發(fā)生。但其對銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌的敏感率極低；三代頭孢抗菌譜較廣，但長期應(yīng)用易誘導(dǎo)產(chǎn)ESBL菌，近年來通過添加酶抑制劑增強(qiáng)了其抗菌活性；喹諾酮類藥物最大特點(diǎn)是能夠在胰腺壞死組織中達(dá)到穩(wěn)定的藥物濃度，但其抗菌活性相對較弱。甲硝唑主要針對厭氧菌，需與三代頭孢和喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。在臨床上應(yīng)根據(jù)病人的病情危重程度選擇藥物，還應(yīng)結(jié)合本院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果作為抗生素選擇的必要依據(jù)?？傊?，對重癥急性胰腺炎（SAP）病人多重感染、混合感染比較高特點(diǎn)，初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素，以求及時控制感染，挽救病人的生命。

    2.1.2  生長抑素及類似物

    生長抑素抑制胰腺、膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放、松弛Oddi括約肌，使胰腺引流通暢，并通過刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而減輕重癥急性胰腺炎（SAP）的內(nèi)毒素血癥等多種正效應(yīng)，抑制血小板活化因子的釋放以及對胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用。還可誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡以減輕炎癥反應(yīng)。臨床上大劑量的善得定可有效減輕疼痛等臨床癥狀，有效降低膿腫和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率、縮短住院時間、降低死亡率。近年來有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用生長抑素和生長激素，二者有協(xié)同作用，能有效地阻止炎癥反應(yīng)向多器官功能衰竭的發(fā)展，明顯改善重癥急性胰腺炎（SAP）的預(yù)后，可多水平阻斷胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎性介質(zhì)的釋放，糾正負(fù)氮平衡，使機(jī)體的蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝重新平衡。保證機(jī)體有功能細(xì)胞群的維持和肝臟白蛋白的合成。但也有學(xué)者認(rèn)為，善得定會引起Oddi括約肌快速收縮，可能損害膽胰通道。

    2.1.3  糖皮質(zhì)激素

    近年來的研究表明重癥急性胰腺炎（SAP）的發(fā)生與多種炎性介質(zhì)有關(guān)，而核因子-KB（NF-KB）在調(diào)控炎性介質(zhì)基因表達(dá)方面起重要作用，NF-KB的活化可能是重癥急性胰腺炎（SAP）重要的細(xì)胞內(nèi)早期事件，糖皮質(zhì)激素（地塞米松）抑制NF-KB活化，增加抑制蛋白IKB表達(dá)繼而可抑制炎癥細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄、合成、限制炎癥反應(yīng)。在臨床上大劑量激素作為非特異性治療方法，減輕全身炎性反應(yīng)起到良好的效果。

    2.1.4  高滲鹽水

    7.5%高滲鹽水（HS）能提高機(jī)體血容量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心臟功能，改善血液動力學(xué)；減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及肺泡內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，減少組織器官淤血和水腫；減輕全身炎癥反應(yīng)。為治療重癥急性胰腺炎（SAP）提供理論依據(jù)，尚待進(jìn)一步研究應(yīng)用。

    2.1.5  其他藥物

    （1）細(xì)胞因子和血管活化因子拮抗劑--昔帕泛，可有效減輕癥狀，減少器官衰竭的發(fā)生，降低死亡率。
    （2）合成酶抑制劑--加貝脂，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A等多種酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括約肌?？捎行У販p輕癥狀，減少器官衰竭的發(fā)生率，降低病死率。
    （3）烏司他丁對胰蛋白酶、α2-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等有抑制作用；能抑制炎性介質(zhì)，溶酶體酶的釋放，具有穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基等作用，對輕型和重型胰腺炎均有較好的療效，不良反應(yīng)少。
    （4）鈣通道阻斷劑：維拉帕米、心痛定等具有擴(kuò)張血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡細(xì)胞鈣超載而起保護(hù)作用?？勺柚挂认傺子奢p型向重型的發(fā)展，限制胰腺壞死，改善急性胰腺炎的預(yù)后。
    （5）新鮮血漿α2巨球蛋白有助于胰酶的清除，減輕胰腺炎的病理改變。

    2.2  重癥急性胰腺炎（SAP）的手術(shù)治療方面

    2.2.1  重癥急性胰腺炎（SAP）病人出現(xiàn)下列情況，要考慮手術(shù)治療

    （1）持續(xù)性的急腹癥；
    （2）壞死感染；
    （3）胰腺膿腫；
    （4）造成MODS后（連續(xù)72h的密切監(jiān)護(hù)治療無效）；
    （5）持續(xù)加劇的局部并發(fā)癥；
    （6）大面積的腹腔內(nèi)出血；
    （7）持續(xù)性的腸梗阻；
    （8）腸穿孔；
    （9）門靜脈血栓；
    （10）急性反應(yīng)期過后，如果在緩解的過程出現(xiàn)膿毒綜合征，CT掃描證實(shí)有胰腺壞死感染，即為手術(shù)指征；
    （11）少數(shù)病人病程急性反應(yīng)期、全身感染期的表現(xiàn)相互重疊，這是由于壞死感染過早發(fā)生所致，也是手術(shù)時機(jī)；
    （12）胰腺壞死感染包裹；
    （13）凡證實(shí)有胰腺壞死感染者且作正規(guī)的非手術(shù)治療，已超過24h病情仍無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即手術(shù)治療。若病人過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面，則應(yīng)加強(qiáng)治療24h,病情繼續(xù)惡化應(yīng)行手術(shù)治療；
    （14）在非手術(shù)治療過程中，病情發(fā)展快，腹脹或腹膜刺激癥狀嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定，在24h左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者，應(yīng)及時進(jìn)行腹腔引流。
    另外，如果病人長期有消化道功能障礙或低熱等癥狀，則一定要引起警惕，一有疑問就要及時做增強(qiáng)CT掃描，以免延誤手術(shù)時機(jī)。如果胰腺壞死診斷有困難，可進(jìn)行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。還可借助PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）的方法進(jìn)行快速判斷。

    2.2.2  手術(shù)方式

    胰腺壞死感染的主要手術(shù)方式為胰腺壞死組織清除術(shù)，應(yīng)選擇盡可能簡便的方式為宜。單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗，可能均不充分。仔細(xì)地清創(chuàng)術(shù)和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，應(yīng)早期急診手術(shù)。解除膽道梗阻，可選經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或做開腹手術(shù)，包括膽囊切除、膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞，根據(jù)需要加做小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流，無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，待病情緩解后，于出院前為病人做膽囊切除術(shù)，并爭取行術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管內(nèi)結(jié)石者應(yīng)探查膽總管，以免出院后復(fù)發(fā)。對胰腺壞死感染者，應(yīng)行壞死感染組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗。有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)做相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后腔引流。有膽道感染者，加做膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺，必要時創(chuàng)口部分敞開。

    2.2.3  其他

    CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，在胰周膿腫及其相關(guān)局部并發(fā)癥的治療中，因其創(chuàng)傷小，較安全，已發(fā)揮了重要的作用，在部分特定的病例可替代手術(shù)治療。以腹腔鏡為龍頭的微創(chuàng)技術(shù)，包括腹腔鏡下腹腔穿刺灌流引流手術(shù)、腹腔鏡下壞死組織擴(kuò)創(chuàng)清除及腹腔置管引流手術(shù)、腹腔鏡胰腺囊腫或膿腫引流術(shù)等，因切口小，手術(shù)創(chuàng)傷的小，腹腔操作簡單，手術(shù)時間短，對機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)能與內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后過程相對穩(wěn)定，預(yù)后較好，已開始應(yīng)用于重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療，但其發(fā)展和普及還有待更多臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

    綜上所述，關(guān)于重癥急性胰腺炎（SAP）治療的各種研究仍在繼續(xù)，其核心為如何進(jìn)一步提高療效？如何才能有效的控制重癥急性胰腺炎（SAP）時有害炎癥因子網(wǎng)絡(luò)的暴發(fā)？展望未來，隨著對重癥急性胰腺炎（SAP）和多器官功能衰竭發(fā)病機(jī)制的深入了解，特別是針對重癥急性胰腺炎（SAP）早期炎癥反應(yīng)綜合征調(diào)控機(jī)制的了解，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和放射介入技術(shù)的發(fā)展將成為重癥急性胰腺炎（SAP）治療措施的重要組成部分。