一、呋塞米的少見不良反應(yīng)

    呋塞米也稱速尿，系作用于髓襻升支髓質(zhì)部的利尿劑，其利尿作用迅速、強大，多用于其它利尿藥無效的嚴(yán)重病例，臨床應(yīng)用比較廣泛。速尿的一些少見的不良反應(yīng)報道不多，但在臨床應(yīng)用時應(yīng)加以注意，以避免或減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生。

    1.維生素B1、B12缺乏

    日本學(xué)者石井亞紀(jì)子等曾報道1例男性患者，59歲，因雙下肢水腫，伴有輕微麻木，肌注速尿20毫克后，雙下肢麻木加重，檢查血清維生素B1和維生素B12含量均低于正常。腦脊液檢查無異常，心臟擴大，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度遲緩，頭MRI未見異常。給予上述維生素B制劑靜脈注射2周后，肌力低下減輕，心臟縮小，感覺障礙范圍縮小，繼續(xù)口服B族維生素和飲食治療。維生素B族屬于水溶性維生素，利尿劑可使水溶性維生素從尿中排泄增加，因此使用速尿可使維生素B1和B12缺乏加重，病情惡化，補充維生素B1和B12后病情明顯好轉(zhuǎn)，故此，對于心腎疾病患者，在使用利尿劑時，應(yīng)補充水溶性維生素。

    2.手足抽搐

    國外學(xué)者Bashey報道過1例83歲女性患者，18年前因甲狀腺囊腫將甲狀腺切除95％，出現(xiàn)低鈣血癥，但無臨床癥狀，長期服用維生素D。后因心肌梗死，每天服速尿80毫克，不久面部和四肢出現(xiàn)痙攣，抽搐、血鈣繼續(xù)降低，口服維生素D和鈣制劑無效，改用靜脈注射硫酸鎂和葡萄糖酸鈣，5天后上述癥狀消失，后因繼發(fā)肺炎而死亡。尸體解剖未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織。推測患者原有無癥狀的低鈣血癥存在，使用速尿之后使其惡化而發(fā)生抽搐，因為袢性利尿劑可增強腎臟對鈣和鉀離子排泄，使血鈣進一步降低而引起抽搐。

    3.交界性心律

    非陣發(fā)性交界性心動過速是一種常見的心律失常，可見于健康的正常人，也可以見于嚴(yán)重的心臟病患者。速尿引起交界性心律比較少見，國內(nèi)學(xué)者孫威等曾報道過4例，其中3例為減肥服用過量速尿，1例為排腎結(jié)石誤服過量速尿，他們均因出現(xiàn)胃腸道癥狀而就診，心電圖檢查均表現(xiàn)為交界性心律：P波Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，aVR直立，心律75～115次/分，血鉀偏低（3.7～3.9毫摩爾/升）。本組病例因服過量速尿，大量排尿致血鉀偏低引起交界性心律。

    4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

    國外學(xué)者Mclean曾報道1例85歲婦女因充血性心力衰竭服速尿3年，每天40毫克，突然出現(xiàn)低血壓、精神錯亂、厭食、眼肌麻痹、上眼瞼下垂、知覺喪失，診斷為Wernicke's腦病。8天后又出現(xiàn)木僵，使用維生素B1治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)周后又出現(xiàn)嚴(yán)重的進行性記憶力減退、肌肉僵硬、手足抽搐，使用鎂制劑和維生素B1治療4周后，上述癥狀緩解，記憶力逐漸恢復(fù)。發(fā)生機制可能是速尿嚴(yán)重妨礙腎臟對鎂離子的重吸收，由于鎂離子是維生素B1轉(zhuǎn)換為活性的二膦酸脂和三膦酸脂的主要輔助因子，當(dāng)鎂離子不足時，可以加重維生素B1的缺乏，從而誘發(fā)Wernicke's腦病。

    5.肝臟損害

    速尿引起的肝損害與用藥劑量和給藥方法無關(guān)。國內(nèi)學(xué)者楊少偉等報道1例速尿小劑量肌注致藥物性肝炎?；颊邽槟X外傷的青年，速尿肌注每天40毫克，第4天出現(xiàn)黃疸，肝腫大，總膽紅素32.8微摩爾/升，直接膽紅素15.0 微摩爾/升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 89.2 單位/升（入院時肝功能檢查正常），給予護肝降酶藥物治療，停用速尿2天后，黃疸漸退，第10天黃疸完全消退，肝功能恢復(fù)正常，而速尿引起肝損害的機制目前尚不清楚。

    6.急性壞死性胰腺炎

    速尿引起急性壞死性胰腺炎而致死者并不多見，日本學(xué)者井上省三等報道1例女性患者，因二尖瓣置換術(shù)3個月后，出現(xiàn)心臟擴大，胸腔積液，服用速尿治療，每天20毫克，1個月后，心臟縮小，胸水消失，又治療1周后發(fā)生昏迷，血糖和血淀粉酶增高，既往無糖尿病史和飲酒史，經(jīng)搶救無效死亡，病理檢查診斷為急性壞死性出血性胰腺炎。其發(fā)生機制考慮由于速尿脫水作用，引起血壓降低，使胰腺血循環(huán)發(fā)生障礙而引起急性胰腺炎。

    7.非胰島素依賴型糖尿病

    國內(nèi)學(xué)者趙志研曾報道2例老年患者，均因心力衰竭間斷服速尿，每天20毫克，分別服用3年和2年。服速尿前多次檢查血糖和尿糖正常，均因感染（泌尿系統(tǒng)和呼吸道）住院檢查時發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高（分別為17.63毫摩爾/升和11.68毫摩爾/升），但均無糖尿病癥狀，餐后血糖也增高，GHbA（糖化血清蛋白A）分別為12％和11％，胰島素釋放曲線延遲。停用速尿后，給予降糖藥物治療半月后血糖正常，其發(fā)生機制尚不清楚。

    8.間質(zhì)性腎炎

    文獻曾報道1例周期性水腫女性患者，每天服用速尿劑量為40毫克～80毫克，治療5年以后，逐漸增加劑量，當(dāng)增加至每天1.2克時，水腫反而加重，體重增加15公斤，經(jīng)腎活體組織檢查診斷為間質(zhì)性腎炎。停藥后，隨訪1年后水腫未復(fù)發(fā)。另有報道，1例腎病患者遵照醫(yī)囑服用速尿每天40毫克，5個月后，血壓140／95毫米汞柱，血肌酐上升，腎活檢診斷為晚期膜性腎病合并間質(zhì)性腎炎，停用速尿后，血壓下降，血肌酐下降，但是尿蛋白仍然存在。其發(fā)生機制尚不清楚。

    9.腎鈣化和腎結(jié)石

    有論文報道5例嬰兒因先天性心臟病心力衰竭，使用速尿治療后發(fā)生腎鈣化和腎結(jié)石。5例患兒均在出生后2周～15個月內(nèi)開始服用速尿，在用藥2個月～3年后通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎鈣化。2例因心臟手術(shù)死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腎鈣化主要是由于磷酸鈣堵塞管腔，而無炎癥反應(yīng)；另外3例在發(fā)現(xiàn)腎鈣化后停用速尿改用噻嗪類利尿劑，經(jīng)超聲追蹤其中2例分別在第9和第16個月后腎鈣化消失，1例仍有持續(xù)性鏡下血尿。因此，使用速尿時應(yīng)定期進行超聲檢查，對于需長期治療的患者，可選擇保鉀利尿劑和噻嗪類利尿劑，以減少腎鈣化的危險。

    10.急性腎功能衰竭

    速尿是治療腎功能衰竭的一種利尿劑，然而，速尿有時也能引起急性腎功能衰竭。文獻中曾報道過22例腎小球腎炎患者，因使用速尿治療引起急性腎功能衰竭。其中16例為腎前性腎功能衰竭（其中14例原來腎功能正常，2例有慢性進行性腎功能衰竭），使用速尿80毫克～120毫克每天，用藥2～2.5周后，出現(xiàn)少尿，血清尿素氮和肌酐升高，血液濃縮，血容量減少，于停用速尿、補充血容量后，腎功能迅速恢復(fù)正常。另外6例為腎性急性腎功能衰竭，在使用速尿120毫克每日，用藥3～3.5周后，出現(xiàn)少尿，血尿酸過多，尿酸堵塞腎小管，尿沉渣中出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。經(jīng)輸入稀釋尿酸的藥物，血液透析治療，腎功能迅速恢復(fù)到原來水平。

    對于腎小球腎炎患者特別是有慢性腎功能衰竭基礎(chǔ)，并長期低鈉飲食的患者，使用速尿時間較長，有發(fā)生急性腎功能衰竭的危險，因此在用藥過程中須注意觀察。

    11.急性痛風(fēng)

    日本學(xué)者南家由紀(jì)等曾報道1例60歲女性患者，服速尿30余年誘發(fā)急性痛風(fēng)和多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)?；颊?4歲時因浮腫自服速尿，53歲時出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和全身多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)。體檢：手指變形，手背、手掌、肘、下肢、鼻、后頸部等處有多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)破潰，有黃白色液體滲出。血清尿酸增高，手X線表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)破壞伴有囊腫改變，顯微鏡檢查見皮下結(jié)節(jié)滲出液內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，診斷為急性痛風(fēng)，給予別嘌醇治療。其發(fā)生機制是速尿引起血尿酸增高所致。

    以上速尿的不良反應(yīng)較少見，國內(nèi)外文獻報道的病例也不多，大多為個案報告，老年人和兒童發(fā)生不良反應(yīng)者較多，有些不良反應(yīng)十分嚴(yán)重，應(yīng)予以重視，在用藥過程中需注意觀察。也可改用布美他尼（丁胺速尿）替代使用。

    二、呋塞米的常見不良反應(yīng)

    呋塞米在使用過程中可能出現(xiàn)輕微惡心、腹瀉、藥疹、瘙癢、視力模糊等不良反應(yīng)，有時可發(fā)生起立性眩暈、乏力、疲倦、肌肉痙攣、口渴，少數(shù)病人有白細胞減少，個別病人出現(xiàn)血小板減少、多形性紅斑、直立性低血壓，長期應(yīng)用可致胃及十二指腸潰瘍。