人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各種膝關節(jié)炎癥一種有效且成熟的方式，近年來手術優(yōu)良率不斷提高。在最初的TKA中是沒有髕骨置換的，術后發(fā)生髕前區(qū)疼痛的比率很高，在20世紀70年代Kanfer報道了髕骨的機械力學機制，髕骨在膝關節(jié)活動中所起的作用被越來越多的人所重視。為降低TKA術后膝前區(qū)疼痛的發(fā)生率，出現了髕骨表面置換，但這又帶來髕骨骨折、髕骨壞死等一系列并發(fā)癥。對于TKA是否行髕骨置換，盡管有許多臨床試驗、系統評價、Meta分析對這一問題進行研究，但是仍然未能給出一個令人信服的結論。

    一、髕骨置換的分歧

    目前對于是否行髕骨置換臨床醫(yī)師形成3種觀點：（1）所有的患者均行髕骨置換；（2）都不行髕骨置換；（3）有選擇進行髕骨置換。支持髕骨置換的觀點認為：雖然自身的髕骨在生理與解剖上更接近正常，有更佳的機械力學性能，但膝關節(jié)置換后，原有的髕股關節(jié)面已經發(fā)生了改變，髕骨軌跡也發(fā)生了偏離，自身髕骨在機械力學上的優(yōu)點不復存在。軟骨與金屬之間的長期摩擦與擠壓會導致不良后果，一般認為髕骨軟骨損毀的直接原因是髕股關節(jié)間的壓力，軟骨與金屬長期的接觸，在二次翻修手術時髕骨軟骨大都發(fā)生嚴重的糜爛。反對髕骨置換的觀點認為：與髕骨假體相比，患者自身的髕骨有更佳的解剖外形而且髕骨置換后髕骨骨折、脫位、骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生率更高。反之，通過仔細修整髕骨關節(jié)面及髕骨“去神經化”既可避免髕骨置換后的并發(fā)癥，又能有效降低髕前疼痛的發(fā)生率。有選擇進行髕骨置換的觀點是根據術前患者膝關節(jié)疼痛嚴重性、術中髕骨軌跡等決定是否行髕骨置換，但是由于髕骨關節(jié)的高度復雜的力學機制，選擇性髕骨置換有較高的不確定性。因此，全膝置換術中是否置換髕骨，目前尚沒有統一的定論，當臨床醫(yī)師面對是否髕骨置換這個問題時，缺乏一個可操作的標準。

    二、髕骨置換的適應癥與并發(fā)癥

    對于髕骨置換的適應癥，經過近30年的研究仍沒有定論，有大量的臨床研究都未表明何種患者行髕骨置換更占優(yōu)勢。髕骨畸形、髕骨的運動軌跡、患者的身高和體重、術前膝關節(jié)的疼痛程度等，是髕骨置換術前必須要考慮的關鍵問題。一般認為髕骨置換的適應癥是膝關節(jié)翻修術、類風濕關節(jié)炎、術前髕前疼痛嚴重、術中所見髕骨寬大畸形。資料顯示：類風濕關節(jié)炎、嚴重髕股關節(jié)病變、髕骨軌跡不良、髕骨軟骨質量差、患者年齡>60歲、身高>160 cm、體質量>60 kg為行髕骨置換的指征。骨性關節(jié)炎是TKA的主要病例，對于骨性關節(jié)炎患者一般認為：WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X線片上髕骨軌跡良好行髕骨修整成形術；WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X片上髕骨軌跡不良，髕前疼痛明顯，則行髕骨置換的準備，術中安放假體試模測試軌跡，如軌跡仍不良，則行髕骨置換術。WibergⅢ型髕骨均行髕骨置換術。

    與未髕骨置換的TKA相比，髕骨骨折、脫位、伸膝裝置斷裂、骨壞死在髕骨置換的TKA中發(fā)生率較高，而且出現髕骨假體磨損、松動和髕骨彈響等髕骨置換特有并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可以直接導致髕骨置換的失敗。上述并發(fā)癥多見于早期手術技術與假體設計不成熟。近年來髕骨置換的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低。

    三、髕骨置換對臨床效果的影響

    1. 再手術率：目前有大量的系統綜述與Meta分析討論再次手術的發(fā)生率，但是對于再次手術的具體原因沒有詳細討論。Wood等研究發(fā)現約10%的髕骨置換的患者因髕股關節(jié)問題而再次接受手術。Scortt等在對假體進行評價時，發(fā)現髕骨不置換者需再次手術置換髕骨的發(fā)生率約為10%，而髕骨置換組明顯降低。Forster研究發(fā)現未置換髕骨的膝關節(jié)二次手術率為11%，置換髕骨的膝關節(jié)二次手術率為0.7%。Parvizi等對1519例TKA進行了Meta分析認為初次手術未行髕骨置換的患者發(fā)生膝關節(jié)翻修術、再次髕骨置換的風險較高，約8.7%的患者再次手術行髕骨置換。但Burnett等認因髕股關節(jié)問題而行翻修術的比例在髕骨置換組與非置換組沒有明顯差別。Fu等對10個研究1003例TKA術進行Meta分析后發(fā)現，髕骨置換的再手術率比不置換降低約4%，意味著必須進行25例髕骨置換才能避免1例再次手術的發(fā)生，而且在因髕股關節(jié)問題而再次手術的非髕骨置換的患者中，只有約76%的患者在手術后問題得到改善。Pakos等也指出髕骨置換組的再手術率僅比不置換組低0.48倍。大多數研究認為5年內的手術率在髕骨置換組與未置換組沒有明顯差別，5年以上髕骨置換組再手術率低于未置換組，對于骨性關節(jié)炎的患者不建議把髕骨置換作為初次TKA術中常規(guī)選擇。

    2. 術后膝前疼痛：膝前疼痛是TKA后一種常見癥狀，不論是否髕骨置換，TKA術后短期約有10%患者出現髕前疼痛，隨著隨訪期的延長髕前疼痛的發(fā)生率不斷上升。TKA術后髕前疼痛的原因很復雜，大致包括以下幾個方面：（1）髕骨位置異常：患者自身髕骨位置過高或過低可以引起髕骨活動軌跡異常，發(fā)生撞擊、脫位。術中關節(jié)線的改變會進一步加重這個問題。（2）假體原因：股骨、脛骨假體不匹配；假體無菌性松動；髕骨關節(jié)間隙過緊等。（3）其他：術后感染、髕骨缺血壞死、髕骨骨折、關節(jié)內游離體、瘢痕所形成的神經瘤等都可以造成術后髕前疼痛。Calvisi等研究發(fā)現髕骨置換可降低術后髕前疼痛的發(fā)生率，而且未置換髕骨的患者在進行爬樓等活動時會承受更多的膝關節(jié)疼痛，從而降低了手術的滿意率。Meneghini指出未置換髕骨的患者發(fā)生術后髕前疼痛的可能性更大。Smith等對159例TKA術后患者進行了4年9個月的隨訪研究，發(fā)現髕骨置換組與未行髕骨置換組相比術后髕前疼痛的發(fā)生率未見明顯異常。有研究發(fā)現未置換組患者術前雖然存在膝前痛，但在最后隨訪時膝前痛消失。這說明髕前疼可能由髕股關節(jié)問題之外的原因引起。一般認為術后髕前疼痛與髕骨置換無關，通過先進的假體設計、良好的手術操作可以避免髕股關節(jié)問題，降低非髕骨置換患者的術后髕前疼痛的發(fā)生率。

    3. 術后膝關節(jié)評分：較多文獻報道了TKA術后膝關節(jié)評分，大多數文獻采用KSS評分系統。KSS評分包括膝關節(jié)疼痛評分、膝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)活動范圍評分、力線畸形評分等，能較全面評價手術效果。Burnett等對術前、術后KSS評分進行了分析發(fā)現術前術后評分改變值差異無統計學意義、髕骨置換與否在KSS評分中無明顯差別。Campbell等對100例骨性關節(jié)炎患者進行了研究，通過對髕骨置換組與非置換組10年的隨訪，發(fā)現研究結束時兩組患者在KSS評分上沒有明顯差別。Calvisi等[12]也指出髕骨置換組與非置換組術后膝關節(jié)活動度上沒有明顯區(qū)別。

    四、髕骨置換假體及手術要求

    1. 髕骨置換的假體要求：理想的股骨假體應具有一個符合解剖的髕骨滑槽，而且滑槽應具有一定的寬度、長度與深度。如果髕骨滑槽較淺，將導致髕骨關節(jié)的不穩(wěn)定，增加對髕骨假體的剪切力，降低假體使用壽命，并有可能導致髕骨骨折。目前所用的髕骨假體為聚乙烯假體，常見的有解剖型與圓頂帽型。解剖型假體與股骨假體間的接觸應力較低，但髕骨與假體界面的剪切應力較高。圓頂帽型假體與正常髕骨并不一致，匹配性差、但適應性較強，安裝方便。隨著生物力學的進一步研究與假體設計的改進，外旋型股骨假體可以增加關節(jié)穩(wěn)定性，更好適應自身髕骨或者髕骨假體，改善髕股關節(jié)的滑動。

    2. 髕骨置換手術技術：髕骨置換的手術要求包括：恢復髕骨的生理厚度、保持關節(jié)面對稱、保護髕骨血運、恢復髕骨合理運動軌跡。手術關鍵步驟是通過對髕骨截骨，恢復髕骨正常厚度。截骨平面應平行于髕骨前面而不是關節(jié)面，而且減少外側關節(jié)面的切割，保持內外側關節(jié)面厚度一致。由于中國人髕骨解剖與西方人有較大不同，所以截骨應保留12 mm厚度而不是15 mm，安裝假體后厚度應與自身髕骨一致或者薄1～2 mm，合理髕骨截骨是減少髕骨骨折、髕骨外傾等術后并發(fā)癥的重要保證。為了保護髕骨血運，應盡量保留髕下脂肪墊，避免采用中央固定栓過粗的髕骨假體。進行合理的軟組織松解，恢復髕骨正常運動軌跡，外側松解至少應距髕緣后方2 cm，以減少術后疼痛、切口愈合困難的發(fā)生；有時需緊縮內側支持帶甚至脛骨結節(jié)內側移位術來解絕對線不良問題。經過合理的軟組織平衡，止血帶放氣后使髕骨的運動軌跡位于中央。

    全膝置換時是否行髕骨置換目前尚無定論，仍需要大規(guī)模隨機對照試驗提供進一步的證據。隨著膝關節(jié)力學研究及假體設計的進步有關髕骨置換的問題將得到進一步解決。但無論是否進行髕骨置換，手術都應盡量恢復下肢的正常力線和髕骨的正確位置。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月6卷17期 許正文，傅永慧 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）