近年來，隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹碓蕉嗟膶⒛抗饩劢乖谛呐K及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。心臟是機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的核心，為機(jī)體循環(huán)提供源源不絕的動(dòng)力，而腎臟是機(jī)體維持水、電解質(zhì)平衡的重要器官，同時(shí)也是重要的排泄器官。在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，二者完美地結(jié)合，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其中任何一器官受損都使另一器官功能受到不同程度的損傷，因此，提出心腎綜合征的概念。廣義的心腎綜合征指心臟和腎臟中一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。充分認(rèn)識(shí)心腎疾病的相互影響，加強(qiáng)對(duì)心腎疾病的防止，對(duì)維持人們健康水平，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要的意義?，F(xiàn)將對(duì)心腎綜合征的臨床診治進(jìn)展進(jìn)行闡述。

    1.心腎綜合征的定義及分類

    到2008年，Ronco等人將心腎綜合征分為五型：1型心腎綜合征：即急性心腎綜合征，是一組急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的右心力衰竭等，導(dǎo)致急性腎衰竭的疾病，此型最常見。左室射血分?jǐn)?shù)受損的患者急性腎臟損害較保護(hù)左心功能的患者更為嚴(yán)重，約70%以上的患者出現(xiàn)心源性休克。2型心腎綜合征：即慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常引起進(jìn)行性的腎功能不全。3型心腎綜合征：即急性心腎綜合征，較1型少見，為突然出現(xiàn)的原發(fā)性腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全，例如心力衰竭、心律失常、缺血等。4型心腎綜合征：即慢性心腎綜合征，是原有的慢性腎臟疾病導(dǎo)致心室肥厚、舒張功能不全，和/或不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加的癥候群。5型心腎綜合征：即繼發(fā)性心腎綜合征，是指因急性或慢性的全身疾病導(dǎo)致心腎功能損害的一組綜合征。這種分類方式對(duì)于心腎綜合征起病原因、發(fā)展及治療有積極的意義，但仍需進(jìn)一步完善。

    2.心腎綜合征的流行病學(xué)研究

    心血管疾病和慢性腎臟病之間存在十分復(fù)雜的聯(lián)系：一方面，慢性心力衰竭患者中慢性腎臟病和腎功能不全較普遍，慢性心力衰竭發(fā)病率與腎小球?yàn)V過率顯著相關(guān)。美國(guó)急性失代償性心力衰竭檔案數(shù)據(jù)庫（被稱作ADHERE）顯示，270所醫(yī)院的100 000名心力衰竭患者中，平均估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）男性為489 ml/（min·173 m2），而女性為?350 ml/（min·173 m2），30%的患者都有慢性腎衰竭病史，其中20%的患者血肌酐>2 mg/dl。另一方面，心血管疾?。–VD）是慢性腎臟?。–KD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的10~30倍，CKD患者中心血管死亡率占這類患者總死亡率的44%~51%，CVD占終末期腎?。‥SRD）死亡率的436%。輕度腎衰竭患者的CVD患病率高于普通人群，血液透析或腹膜透析患者CVD病死率達(dá)9%，是普通人群的30倍。

    3.心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制

    心臟與腎臟作為機(jī)體的兩個(gè)重要器官，在血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液因子、內(nèi)分泌、免疫學(xué)及血液等諸多方面相互影響，二者有著許多共同的危險(xiǎn)因素。雖然心腎綜合征機(jī)制尚未完全明確，但在如下方面有了較為系統(tǒng)的研究：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、一氧化氮-活性氧（NO-ROS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)、炎性反應(yīng)等，Bongartz等人在原有容量及血壓控制為主的Guyton模型進(jìn)行擴(kuò)展，稱之為“心腎關(guān)聯(lián)”。

    3.1 RAAS的過度激活：RAAS系統(tǒng)由腎素、血管緊張素、醛固酮及在代謝中所需的酶和發(fā)揮生物學(xué)活性所需的受體組成。該系統(tǒng)有兩種，一種是循環(huán)中的RAAS，一種是存在于器官組織局部的RAAS。RAAS過度激活將導(dǎo)致腎臟缺氧、血管收縮、腎小球內(nèi)高血壓、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及蛋白尿等，并通過激活尼克酰胺腺嘌呤磷酸氧化酶引起ROS的形成，通過NF-κB導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)，同時(shí)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。腎素、血管緊張素、醛固酮三者之間是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)，一旦激活將引起一系列連鎖反應(yīng)，稱為“RAAS信號(hào)瀑布”。另外，近年來，隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)廣泛存在于腎臟、胰腺、心臟、腦、視網(wǎng)膜等多種器官和組織中的RAAS，可在局部合成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），獨(dú)立于循環(huán)中的RAAD之外調(diào)節(jié)局部器官血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，其發(fā)揮作用依賴于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）。隨著研究的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到體內(nèi)存在一些結(jié)構(gòu)相近，作用相悖的獨(dú)特物質(zhì)，例如：AngⅡ和An1-7、血管緊張素受體1和血管緊張素受體2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及血管轉(zhuǎn)換?酶2等?，相輔相成，共同作用于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

    3.2 NO-ROS的失衡：NO作為一種細(xì)胞內(nèi)信使分子，廣泛參與機(jī)體心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等的生理和病理調(diào)節(jié)，具有擴(kuò)張小血管、改善缺血心肌灌注、增加心肌收縮力、抗炎、抗凋亡等作用，適量的NO釋放，能引起生物體一系列的生理功能，而NO的釋放過量或不足，則產(chǎn)生一系列病理作用。ROS的活性可衡量體內(nèi)酶類抗氧化系統(tǒng)防御自基損傷的能力。NO-ROS的失衡引起氧化應(yīng)激及抗氧化應(yīng)激的失衡，是慢性腎損害及心力衰竭病理生理進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，由于ROS生成增加、低抗氧化狀態(tài)、NO低利用度導(dǎo)致的NO-ROS失衡可增加交感神經(jīng)節(jié)前纖維的活性，并通過破壞腎小管、內(nèi)皮細(xì)胞或通過傳入由NO合成慢性抑制物導(dǎo)致的血管收縮之間激活RAAS。

    3.3 交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)的不適當(dāng)活化可引起心力衰竭及腎衰竭，在嚴(yán)重心腎綜合征中起到重要作用。它通過促進(jìn)腎素從腎臟釋放、ROS生成、去甲腎上腺素調(diào)節(jié)因子的生成及神經(jīng)肽Y的釋放而引起炎性反應(yīng)。過度交感神經(jīng)活化誘導(dǎo)心肌凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性壞死，β-腎上腺素能受體敏感性下降導(dǎo)致心臟的心律變異率變小，增加了發(fā)生心律失常的可能性。

    3.4炎性反應(yīng)：心力衰竭及腎衰竭均存在炎性反應(yīng)狀態(tài)，炎性反應(yīng)通過活化白細(xì)胞使其釋放內(nèi)容物存進(jìn)ROS的生成?？傊陨纤姆矫嬉蛩卦谛哪I綜合征的發(fā)病中互為因果，互相影響，互相疊加，產(chǎn)生放大的病理效應(yīng)，進(jìn)一步加速心臟、腎臟及其他重要器官臟器的衰竭，致使病死率增加。

    4.心腎綜合征的防止

    心腎綜合征的防止并非一個(gè)獨(dú)立的過程，需要深入了解患者的臨床因素，在每個(gè)患者身上尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，兼顧心臟疾病及腎臟疾病，制定個(gè)體化、全面化的治療措施。在心腎綜合征的治療過程，對(duì)流體狀態(tài)、血壓（尤其是低血壓）、心輸出量、貧血和內(nèi)在腎病的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要。目前已經(jīng)證實(shí)的治療心力衰竭有用的幾類藥物，如利尿劑、正性肌力藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、血管擴(kuò)張藥及鈉尿肽等，對(duì)腎臟有不同的作用，有害者加重腎臟損傷，加快性循環(huán)，促進(jìn)各器官衰竭。

    4.1 利尿劑：作為心力衰竭癥狀緩解的常用藥，其應(yīng)用十分廣泛，國(guó)內(nèi)尤甚，在心腎綜合征的治療中頗具爭(zhēng)議。有研究表明，在ACEI治療中，過度利尿劑應(yīng)用與加重腎臟損害有關(guān)，大劑量應(yīng)用與泵衰竭及猝死有關(guān)。有證據(jù)表明，利尿劑增加神經(jīng)體液活性，降低左心功能，增加系統(tǒng)血管阻力及血漿病原神經(jīng)激素如去甲腎上腺素和血管加壓素，而這些因素可導(dǎo)致心臟及腎臟的損害，影響預(yù)后。故在選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害。

    4.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI類藥物在降壓同時(shí)可降低糖尿病腎病的尿蛋白、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在一定程度上可延緩心力衰竭及腎功能惡化。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也支持中度腎功能不全患者使用該類藥物可延長(zhǎng)生存時(shí)間。有研究證明，由于腎功能不確定而停用ACEI類藥物的心力衰竭患者死亡率較高。因此，只要腎功能不是進(jìn)行性惡化及高鉀血癥，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期應(yīng)用。為減少腎臟損害的發(fā)生率，心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥。

    4.3 腦鈉肽（BNP）：BNP是目前診斷心力衰竭一個(gè)較可靠的指標(biāo)。BNP經(jīng)腎臟排泄，在CKD患者參考BNP進(jìn)行診斷心力衰竭時(shí)，若估計(jì)的腎小球?yàn)V過率<60 ml/（min·173m2），BNP的診斷參考值應(yīng)該>200 ng/L。它可以舒張動(dòng)靜脈及冠狀動(dòng)脈，從而增加心輸出量。一項(xiàng)急性失代償性心力衰竭的治療中表明鈉尿肽能降低肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、右心房壓及系統(tǒng)血管阻力，它還可以增加腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)、抑制RAAS、增強(qiáng)利尿及利鈉。USION-Ⅱ試驗(yàn)研究得出鈉尿肽對(duì)生命的預(yù)后及質(zhì)量無明顯改善，但對(duì)腎功能恢復(fù)有作用，血肌酐水平提高超過05 mg/ml。

     總之，在當(dāng)今眾多威脅人類生命及影響生活質(zhì)量的疾病中，心腎綜合征逐漸被人們認(rèn)識(shí)。因其研究涉及生化等多學(xué)科，故在今后的臨床工作中需要臨床與分子生物學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等相結(jié)合，在機(jī)制方面進(jìn)一步尋找更多的心腎關(guān)聯(lián)及共同因素。最近，血管緊張素受體拮抗劑（AVP）、腺苷拮抗劑等在心腎綜合征作用及防止方面有重要作用的因素正在研究中。故需在既有的研究成果基礎(chǔ)上，尋找新的因素，尋找機(jī)制及治療中的平衡點(diǎn)，加強(qiáng)預(yù)防，減少多器官功能損傷及死亡率。