急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見的并發(fā)癥，是危重患者死亡的高危因素。ICU患者急性腎損傷（AKI）最常見的病因包括腎臟灌注不足，膿毒癥/全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）以及腎毒性藥物使用等，而且這些因素往往相互疊加。急性腎損傷的程度對患者的預(yù)后有不同的影響，因此采取有效的措施預(yù)防急性腎損傷（AKI）的發(fā)生，對已發(fā)生的急性腎損傷（AKI）進(jìn)行早期干預(yù)和適度治療將有助于改善危重患者的預(yù)后。

    一、ICU中急性腎損傷（AKI）的流行病學(xué)概況

    急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率逐年增高，1988-2002年急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率增加了近5倍。在采用RIFLE/急性腎損傷（AKI）N定義前，急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率在1-30%，這種差異主要是因為急性腎損傷（AKI）的定義不同以及流行病學(xué)調(diào)查的患者來源不同（是否是危重患者）。ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率在5-20%，主要發(fā)生在多器官功能不全患者。BEST（Beginningand Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究入選了來自23個國家，54個ICU中的29,629例危重癥成年患者，其中急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率為5.7%，47.5%與膿毒癥有關(guān)，27%與心源性休克有關(guān)，三分之二的患者需要腎臟替代治療。意大利一項前瞻性多中心研究應(yīng)用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)來評價ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率，在入選的576例危重患者中42.7%的患者在收入ICU后的24小時內(nèi)診斷為急性腎損傷（AKI），之后再有133例發(fā)生急性腎損傷（AKI），其中R的比為54.1%，I占26.1%，F(xiàn)為19.8%。8.3%的患者接受了RRT治療。非急性腎損傷（AKI）的危重患者比較，這一組患者的死亡率明顯升高（28.8%vs 8.1%）。匈牙利一項前瞻性多中心研究顯示459例ICU患者中外科患者占64.3%，有24.4%的危重患者發(fā)生了急性腎損傷（AKI）。其中急性腎損傷（AKI）N標(biāo)準(zhǔn)1期的患者占11.5%；2期占5.4%；3期占7.4%。44.0%的急性腎損傷（AKI）患者與膿毒癥有關(guān)。50%的3期患者接受了腎臟替代治療，總體死亡率為39.3%，死亡的獨(dú)立危險因素為年齡、機(jī)械通氣、SOFA評分參及急性腎損傷（AKI） 3期。國內(nèi)的研究顯示ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率為15.2%，住院期間達(dá)RIFLE分級R、I、F級的患者病死率分別是45.7%、64.5%、62.9%，而沒有發(fā)生急性腎損傷（AKI）的患者病死率是19.3%。膿毒癥休克是ICU患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）的主要原因，占42%，另外大手術(shù)、心源性休克、低血容量、藥物的腎毒性和肝腎綜合征是ICU中急性腎損傷（AKI）的重要致病原因。

    以往認(rèn)為急性腎損傷（AKI）是一種急性可逆性損傷，受損傷的腎臟組織結(jié)構(gòu)能夠逐漸恢復(fù)正常。近兩年，急性腎損傷（AKI）患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床研究結(jié)果顯示：急性腎損傷（AKI）患者在出院后，其腎功能仍存在不同程度的損傷，與未發(fā)生急性腎損傷（AKI）患者相比，這部分患者快速進(jìn)展為CKD、ESRD，甚至死亡的風(fēng)險度明顯增高。與基礎(chǔ)腎功能正常的急性腎損傷（AKI）相比，CKD基礎(chǔ)上發(fā)生的急性腎損傷（AKI）更易進(jìn)展至ESRD。BEST研究中發(fā)現(xiàn)，30%的重癥急性腎損傷（AKI）患者存在慢性腎功能不全的基礎(chǔ)，在發(fā)生急性腎損傷（AKI）的1738例患者中有1260例需要腎臟替代治療，死亡率為60.3%，生存者出院時仍需腎臟替代治療的比率為13.8%。

    二、ICU中急性腎損傷（AKI）的預(yù)防

    2004年ADQI提出急性腎損傷（AKI）的臨床建議和指南：一級預(yù)防是指原有或無慢性腎臟病患者，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低急性腎損傷（AKI）發(fā)生率的臨床措施。預(yù)防措施包括盡可能避免使用腎毒性藥物；早期積極補(bǔ)液；及時有效的ICU復(fù)蘇；危重患者預(yù)防急性腎衰竭/急性腎損傷（AKI）時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液；需要使用造影劑時，高危患者（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病的發(fā)生率，等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水；抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸對造影劑腎病的預(yù)防亦有一定的療效。此外，任何引起急性腎損傷（AKI）的診療操作后都應(yīng)動態(tài)監(jiān)測腎功能的變化。二級預(yù)防是指原80有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷。預(yù)防措施包括避免低血壓（收縮壓＞80mmHg），維持體液容量和腎血流動力學(xué)的穩(wěn)定；研究結(jié)果顯示腎血管擴(kuò)張劑應(yīng)用如多巴胺、心鈉素等并未能改變急性腎損傷（AKI）的預(yù)后。

    ICU患者往往病情復(fù)雜，對發(fā)生急性腎損傷（AKI）的高危因素如高齡、膿毒癥、心臟手術(shù)、低血容量、糖尿病、原有腎臟疾病、應(yīng)用造影劑等需予以重視。應(yīng)采取積極的監(jiān)護(hù)措施，正確評估患者的基礎(chǔ)腎功能，避免使用加速腎臟損害的腎毒性藥物。對于ICU中急性腎損傷（AKI）的預(yù)防，最近美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會/歐洲危重病學(xué)會/危重病學(xué)會/法國危重病學(xué)會（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）發(fā)表了聯(lián)合聲明，歐洲危重病協(xié)會腎病學(xué)工作組發(fā)表了專家共識，這些指南性文件無疑將會進(jìn)一步規(guī)范急性腎損傷（AKI）的預(yù)防及治療，有助于改善危重急性腎損傷（AKI）患者的預(yù)后。ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF聯(lián)合聲明從急性腎損傷（AKI）的診斷、預(yù)防、特殊疾病導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的預(yù)防、急性腎損傷（AKI）的治療以及腎臟替代治療對急性腎損傷（AKI）死亡率及腎功能恢復(fù)等5個方面進(jìn)行了詳細(xì)說明。推薦使用新的定義診斷急性腎損傷（AKI）。提出急性腎損傷（AKI）可導(dǎo)致危重患者的死亡率增加。適當(dāng)?shù)囊后w

    治療有助于預(yù)防急性腎損傷（AKI），晶體是有效安全的治療液體，不建議使用高張擴(kuò)容藥，后者有腎臟損傷作用。腎臟替代治可幫助患者維持至腎功能恢復(fù)，目前的證據(jù)不能證明任何一種替代治療有更多的優(yōu)勢。歐洲危重病協(xié)會腎病學(xué)工作組針對預(yù)防急性腎損傷（AKI）中常用的方法，包括：擴(kuò)容、利尿、血管活性藥物的使用、激素的使用、代謝的干預(yù)以及血液凈化治療提出專家共識。主要內(nèi)容包括：應(yīng)及時使用液體治療和血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，對于低血容量的患者適當(dāng)擴(kuò)容，應(yīng)避免過度擴(kuò)容，避免應(yīng)用高分子量的羥乙基淀粉或右旋糖酐。擴(kuò)容后應(yīng)酌情給予血管收縮劑，將平均動脈壓維持在60–65 mmHg。同時應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，停用腎毒性藥物如兩性霉素B氨基糖甙類藥物。對于以往用于預(yù)防急性腎損傷（AKI）的一些有爭議的藥物，指南中也給出建議，包括：不使用襻利尿劑預(yù)防或治療急性腎損傷（AKI）；不使用低劑量多巴胺預(yù)防急性腎損傷（AKI）；不常規(guī)使用甲狀腺素、促紅素、活化蛋白C和糖皮質(zhì)激素預(yù)防急性腎損傷（AKI）；不使用乙酰半胱氨酸預(yù)防急性腎損傷（AKI）等。

    總之，急性腎損傷（AKI）的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療。