對(duì)比劑腎病是一個(gè)重要的臨床焦點(diǎn)問(wèn)題，特別是當(dāng)影像學(xué)成為臨床診斷和治療的中心手段后，對(duì)比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的第三大常見(jiàn)病因，其中一半是由介入治療心血管疾病中應(yīng)用對(duì)比劑所致。

    2011年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑安全委員會(huì)（CMSC）對(duì)1999年的對(duì)比劑腎病（CIN）進(jìn)行更新，制定了新的指南，稱(chēng)為對(duì)比劑腎病：ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南。

    對(duì)比劑腎病的定義：新指南仍延用1999年CMSC對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)既：除外其他原因，血管內(nèi)注射對(duì)比劑3日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高25%或44umol/L）。其優(yōu)點(diǎn)在于不同的試驗(yàn)可以進(jìn)行有效的比較，提出肌酐的絕對(duì)值增高比相對(duì)值升高對(duì)診斷CIN更有意義。

    另一個(gè)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為eGFR較基線值降低25%。但腎功能正常（eGFR>60ml/min）的患者eGFR標(biāo)準(zhǔn)尚未驗(yàn)證，腎功能降低（eGFR<60ml/min）的患者eGFR可能更準(zhǔn)確的反應(yīng)GFR的變化。因此GFR降低25%尚不能廣泛應(yīng)用于CIN的診斷。

    對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素：可分為患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素與程序相關(guān)危險(xiǎn)因素兩類(lèi)。

    1.患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：血肌酐升高，特別是繼發(fā)于糖尿病腎??；脫水；充血性心力衰竭；使用其他腎毒性藥物（非甾體抗炎藥）等。CMSC發(fā)表了部分患者使用對(duì)比劑前應(yīng)測(cè)定血肌酐一覽表，同時(shí)也指出肌酐并不是評(píng)估腎功能的理想指標(biāo)，建議使用eGFR評(píng)價(jià)腎臟功能狀態(tài)，以預(yù)測(cè)發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性。另外也將易發(fā)生AKI（如腎功能不穩(wěn)定的患者）列入CIN的危險(xiǎn)因素。委員會(huì)認(rèn)為CKD3b、4、5期患者和eGFR<45ml/min的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查有發(fā)生CIN分危險(xiǎn)。

    2.程序相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

    1）對(duì)比劑的應(yīng)用途徑：CMSC認(rèn)為靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率，動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑存在CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者靜脈內(nèi)給藥可降低CIN的發(fā)生率。

    2）對(duì)比劑的選擇：高滲造影劑是CIN的危險(xiǎn)因素；CMSC以往的指南提出使用低滲或等滲造影劑有CIN風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合近年發(fā)表的研究結(jié)果，委員會(huì)對(duì)此觀點(diǎn)未做修改。

    3）對(duì)比劑的劑量：CIN的發(fā)生與對(duì)比劑的劑量相關(guān)。在所有患者中都應(yīng)避免過(guò)量使用對(duì)比劑。推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量以對(duì)比劑碘含量（1克）適合于（等同于）eGFR（1ml/min），或?qū)Ρ葎┝?CCr<3.7。沒(méi)有絕對(duì)安全的對(duì)比劑用量，對(duì)于高危患者即使極少量的對(duì)比劑也可能導(dǎo)致CIN。

    CMSC認(rèn)為在臨床工作中對(duì)推薦血管內(nèi)注射造影劑最佳時(shí)間間隔非常重要，理想的時(shí)間間隔為2周，這是AKI恢復(fù)的所需時(shí)間，如果不能間隔2周，應(yīng)在臨床允許的情況下盡可能延長(zhǎng)時(shí)間間隔。

    預(yù)防措施：

    1.水化（擴(kuò)容）：推薦等級(jí)I，證據(jù)水平C

    委員會(huì)認(rèn)為有充分的證據(jù)推薦使用碳酸氫鈉和等滲鹽水進(jìn)行擴(kuò)容。推薦至少在應(yīng)用對(duì)比劑前和后6小時(shí)靜脈輸注等滲鹽水1-1.5ml/kg/h。目前應(yīng)用最廣的方案是對(duì)比劑應(yīng)用前1小時(shí)以3ml/kg/h和對(duì)比劑應(yīng)用后1ml/kg/h輸注碳酸氫鈉，可能方便門(mén)診患者。

    2.藥物預(yù)防：推薦等級(jí)IIb，證據(jù)水平A

    目前還沒(méi)有公認(rèn)的預(yù)防CIN的藥物，CMSC以前的指南也不推薦應(yīng)用藥物預(yù)防CIN。

    目前CMSC認(rèn)為N-乙酰半胱氨酸（NAC）的有效性及其他藥物減少CIN的發(fā)病率尚不確切，不推薦使用。

    3.預(yù)防性血液透析：推薦等級(jí)III，證據(jù)水平A

    4.血液濾過(guò)：推薦等級(jí)III，證據(jù)水平B

    對(duì)比劑使用后立即血液透析可以清除造影劑，但不能預(yù)防CIN的發(fā)生。因此CMSC不推薦預(yù)防性血液透析。對(duì)于極高危患者（CKD5期、ICU患者）需用靜脈使用造影劑時(shí)需要進(jìn)行血液濾過(guò)。

    5.停用腎毒性藥物：推薦等級(jí)IIa，證據(jù)水平C

    以往的指南建議至少在高危患者應(yīng)用對(duì)比劑24小時(shí)前停用腎毒性藥物。腎功能穩(wěn)定的患者可以酌情繼續(xù)使用ACEI類(lèi)、袢利尿劑及使用小劑量非甾體類(lèi)抗炎藥、抗血小板藥，因?yàn)闀簳r(shí)停藥可能對(duì)患者不利。

    CMSC認(rèn)為關(guān)于腎毒性藥物的使用仍沒(méi)有足夠的證據(jù)。委員會(huì)推薦CIN危險(xiǎn)人群在使用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)與相關(guān)醫(yī)生協(xié)商，依其利于弊后決定用藥方案。