一、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD－10：I48）。

    行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識(shí)。

    1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無(wú)任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

    2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的快速顫動(dòng)波。

    3.臨床類(lèi)型：分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識(shí)。

    1.查找引起房顫的病因，確定治療方案。

    2.治療誘因及基礎(chǔ)疾病（包括過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）。

    3.經(jīng)導(dǎo)管消融。

    4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5－7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動(dòng)疾病編碼。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

    2.除外過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫。

    3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確心房顫動(dòng)的診斷。

    2.根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。

    （1）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；對(duì)于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。

    （2）房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，予肝素抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過(guò)注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律，以后按常規(guī)接續(xù)華法林抗凝至少4周。

    （3）對(duì)于24小時(shí)≤房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律。

    （4）房顫持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。

    3.初步篩查引起房顫的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案。

    （1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在糾正病因后予以復(fù)律并進(jìn)入"藥物治療流程"。

    （2）急性心肌梗死導(dǎo)致房顫的患者，房顫終止后進(jìn)入相關(guān)流程。

    （3）符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的患者進(jìn)入"經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程"。

    （七）術(shù)前準(zhǔn)備（經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融術(shù)）。

    1.原則上所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對(duì)有下列危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)低下（<35%）等）的陣發(fā)性房顫及所有的持續(xù)性房顫患者，術(shù)前抗凝治療更加重要?？鼓委煈?yīng)一直持續(xù)到手術(shù)前3－5 天，換以低分子肝素治療。

    2.術(shù)前在注射低分子肝素抗凝后進(jìn)行相關(guān)檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無(wú)法接受亦可進(jìn)行CT或MRI替代。

    3.其他必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；

    （2）超聲心動(dòng)檢查、胸片；

    （3）血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；

    （4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

    （八）選擇用藥。

    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療（如控制血壓或抗心衰治療）。

    2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

    3.對(duì)于術(shù)前接受?chē)?yán)格華法林抗凝治療的患者，如停藥3－5天內(nèi)即進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可以不應(yīng)用肝素。但對(duì)于術(shù)前未嚴(yán)格應(yīng)用華發(fā)林抗凝治療者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前應(yīng)用肝素后進(jìn)行食管血栓的排查檢查，同時(shí)，如采用低分子肝素則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)前6－12小時(shí)停藥，應(yīng)用普通肝素者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前3－4 小時(shí)停藥。

    4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)））。

    （九）手術(shù)日為入院第2-3天（根據(jù)病情需要）。

    明確患者房顫的基礎(chǔ)疾病后，符合適應(yīng)癥的可選擇經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融術(shù)。

    1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（電轉(zhuǎn)復(fù)）。

    2.術(shù)中用藥：最遲應(yīng)當(dāng)在穿刺房間隔后靜脈給予負(fù)荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小時(shí)追加1000 IU或12 IU/kg，建議根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）決定術(shù)中肝素的應(yīng)用；局部麻醉藥；鎮(zhèn)痛藥；誘導(dǎo)麻醉藥。

    （十）術(shù)后恢復(fù)2－3天。

    1.術(shù)后需監(jiān)測(cè)血壓和心電48－72小時(shí)。

    2.如患者無(wú)出血征象，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6小時(shí)給予低分子肝素或普通肝素至少48小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給予華法林口服。必要時(shí)給予抗生素和抗心律失常藥物。

    3.必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

    4.如術(shù)中因心包壓塞進(jìn)行了心包穿刺引流者，應(yīng)當(dāng)密切觀察血壓和心律情況并在出血停止后留置引流管至少24小時(shí)。

    （十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。

    3.手術(shù)傷口愈合良好。

    （十二）變異及原因分析。

    1.術(shù)后早期的房顫復(fù)發(fā)或非典型性房撲是常見(jiàn)的現(xiàn)象并且多數(shù)可在術(shù)后3月內(nèi)消失，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復(fù)發(fā)。

    2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者，有可能需植入永久起搏器。

    3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD－10：I48）

    行經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）

    患者姓名：            性別：      年齡：      病例號(hào)：

    住院日期：      年    月    日 出院日期：     年    月    日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

    發(fā)病時(shí)間：      年    月    日    時(shí)   分 到達(dá)急診時(shí)間：   年   月   日   時(shí)   分

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