一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）

    行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南

    1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

    2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。

    3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

    4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。

    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南

    1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

    2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。

    3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)癥為：

    （1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；

    （2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴(yán)重程度）；

    （3）心臟停搏存活者；

    （4）有嚴(yán)重室性心律失常的患者；

    （5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；

    （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。

    4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。

    5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。

    6.改善不良生活方式，控制危險因素。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

    2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。

    4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時患者。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；

    （2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

    2.根據(jù)患者具體情況可查：

    （1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

    （2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。

    （七）選擇用藥。

    1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

    2.抗血小板藥物：

    （1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代；

    （2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；

    （3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

    3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。

    4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。

    5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

    （八）手術(shù)時間為入院后2-4天。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。

    3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。

    4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

    5.術(shù)后處理：

    （1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

    （2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

    （1）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

    （2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

    （3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

    2.穿刺部位愈合良好。

    3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

    2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

    3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。

    4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

    5.藥物保守治療，觀察治療效果。

    免費下載：慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑