導(dǎo)管消融治療心房顫動（房顫）已開展10余年，其間經(jīng)歷了疑慮、爭論和逐漸獲得認以及在許多問題上達成共識的過程。隨著臨床實踐和證據(jù)的不斷積累，今天這一技術(shù)已經(jīng)成為了房顫治療的又一利器，相關(guān)指南和公式已經(jīng)把其推薦為陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫的一線治療。尤其新近的研究證據(jù)又進一步為這些推薦提供了新的依據(jù)，現(xiàn)簡要介紹如下。

    1 癥狀改善和竇律維持

    導(dǎo)管消融房顫有助于提高竇律維持率和改善臨床癥狀。APAF研究是一項隨機前瞻性觀察，入選198例房顫患者，隨機分為消融組和藥物組，隨訪4年，消融組患者竇律維持率顯著高于藥物組。薈萃分析同樣顯示房顫消融患者竇律維持率顯著高于藥物組。Wokhlu等入選502名房顫患者行射頻消融治療，維持竇律患者生活質(zhì)量評分明顯提高。一項隨機對照研究從全球19個中心入選167名房顫患者，隨機分為消融組和藥物組，隨訪3個月，導(dǎo)管消融組生活質(zhì)量評分、身體機能評分、心理評分顯著高于藥物治療組，多因素回歸分析顯示導(dǎo)管消融合房顫復(fù)發(fā)與生活質(zhì)量改變最為密切。進一步肯定了導(dǎo)管消融在房顫節(jié)律控制和癥狀改善中的地位。

    2 心功能和腎功能

    9項臨床試驗薈萃分析顯示，合并左室收縮功能不全的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后左心功能明顯改善，但冠心病受益低于非冠心病患者。另一項薈萃顯示盡管合并左室收縮功能不全的房顫患者常需多次消融，但術(shù)后房顫和房速復(fù)發(fā)率與無心衰房顫患者相似，并且術(shù)后心功能顯著改善。這些為合并心衰的房顫患者導(dǎo)管消融提供了新的依據(jù)，也提示不同心衰病因的房顫患者消融治療獲益不同。 Takahashi等入選合并腎功能異常（68±14 mL. min-1.1.73m2）的386名房顫患者，隨訪1年，術(shù)后無房顫復(fù)發(fā)患者腎小球濾過率改善明顯增加。提示合并輕中度腎功能不全的房顫患者，射頻消融有助于維持竇律和改善腎功能。

    3 臨床終點事件獲益

    既往研究顯示消融房顫主要獲益體現(xiàn)于臨床癥狀改善，新研究顯示房顫消融還可改善臨床終點和預(yù)后。Bunch等入選4212名房顫患者消融，16848名未行消融的房顫患者和16848名無房顫對照人群，隨訪超過3年，與未消融房顫患者相比，房顫消融患者死亡率、卒中率和癡呆發(fā)生率顯著降低。首次顯示導(dǎo)管消融可從改善臨床終點事件方面獲益，這為導(dǎo)管消融治療房顫提供了更充分的證據(jù)。

    4 無癥狀腦栓塞

    以往研究顯示房顫消融可以降低血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險，但這一結(jié)論主要基于臨床癥狀性腦卒中。Gaita等入選232名房顫患者接受消融治療，術(shù)后僅0.4％患者發(fā)生癥狀性腦栓塞，MRI檢查顯示14％患者發(fā)生無癥狀腦缺血，提示導(dǎo)管消融增加無癥狀腦缺血發(fā)生；多因素回歸分析顯示凝血酶激活時間、房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律都是圍手術(shù)期血栓栓塞獨立危險因素。可能原因是：消融損傷內(nèi)皮、電學(xué)透壁損傷、對局部血流加熱，從而激活凝血酶和血小板，促進血栓形成；房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后恢復(fù)心房正常收縮，可引起左房血栓脫落和腦栓塞。這一研究提示術(shù)后規(guī)范甚至強化的抗凝治療尤為重要。

    5 小結(jié)

    總之，新的臨床研究顯示導(dǎo)管消融房顫不僅可改善臨床癥狀，更能改善臨床預(yù)后，減少終點事件，為導(dǎo)管消融房顫提供了更加充分的依據(jù)。同時仍面對諸多挑戰(zhàn)，如消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，無癥狀腦缺血等問題。未來仍需要繼續(xù)加強基礎(chǔ)和臨床研究，細化房顫消融方法、抗凝策略、入選和排除標準，不斷提高房顫消融成功率和改善臨床預(yù)后。（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 作者：楊延宗）