急性胸痛是心血管急診科患者最常見的主訴。對(duì)于急診科醫(yī)生來說鑒別導(dǎo)致胸痛的原因，并作出及時(shí)處理是非常重要的。引起胸痛的常見原因主要包括表1所列疾病，而引起急性胸痛的心血管病多是致死性的，如冠心病急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）、急性肺動(dòng)脈血栓栓塞和主動(dòng)脈夾層等，因此迅速準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要，在此方面CT檢查具有重要的診斷價(jià)值，以下作一簡單闡述。

    1、心血管病所致急性胸痛的疾病分類：

    我院一組對(duì)胸痛患者行急診CT檢查的結(jié)果顯示，在621例連續(xù)患者中，三種疾病診斷的陽性率為76％，其中冠心病18％，主動(dòng)脈夾層33％，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 6％，主動(dòng)脈瘤12％，肺栓塞7％，見圖1所示。

                 表1 常見的導(dǎo)致胸痛癥狀的非外傷性原因

    2、CT對(duì)心血管病急診胸痛患者的診斷起到什么作用？

    CT能夠?qū)毙苑嗡ㄈ?、急性主?dòng)脈綜合征（包括夾層、潰瘍、壁內(nèi)血腫等）、 ACS冠狀動(dòng)脈病變的有無、程度和累及范圍等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對(duì)肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液和心包積液等也能作出明確診斷。

    （1）急性冠脈綜合征（ACS）：國外學(xué)者Hoffmann代表多中心研究課題組發(fā)表了 ROMICAT試驗(yàn)結(jié)果，入選368例急性胸痛患者，男性占61％，平均年齡53歲，僅有31 例（8.4％）臨床確診為ACS，其中31例患者中經(jīng)CT檢查顯示，僅有19％患者的冠狀動(dòng)脈存在>50％的管腔狹窄，31％患者的狹窄<50％，更有50％的患者沒有冠狀動(dòng)脈病變，說明了CT檢查的陰性預(yù)測值（排除梗阻性的冠狀動(dòng)脈狹窄）很高。在2011年發(fā)表的新英格蘭雜志（NEJM）文章中，證實(shí)了采用CT手段較傳統(tǒng)無CT情況下的診斷流程，可以顯著降低患者的就診時(shí)間（由平均25小時(shí)降為18小時(shí)）、減少不必要的急診住院率（由77％降為50％）、以及提高了對(duì)患者心血管主要不良事件（MACE）的預(yù)測能力。

    （2）急性肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonary embolism，PE）：對(duì)疑診PE的患者可使用Wells臨床決策規(guī)則進(jìn)行危險(xiǎn)分層（表2）。如果積分≤4并且D-二聚體陰性，則肺栓塞的可能性很低，如果積分>4則需進(jìn)一步檢查排除肺栓塞。

 

    PE常用的影像診斷方法是首選胸片（或床旁胸片），心臟超聲對(duì)診斷主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈分叉部血栓有很大幫助。肺血管CT可以確診，若CT陰性，排除PE的診斷基本成立。如果高度懷疑PE，但CT陰性，則需要進(jìn)一步檢查判定外周細(xì)小肺動(dòng)脈病變，如同位素肺通氣/灌注掃描（Nuclear ventilation/perfusion scan）。 肺動(dòng)脈CTA是一種無創(chuàng)性的檢查方法，特異性高，檢查快速，利于急診患者的檢查。肺栓塞的CT直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)（能夠觀察到亞段）充盈缺損，間接征象主要表現(xiàn)為肺梗死、肺實(shí)質(zhì)血管稀疏不均勻、胸腔積液、心包積液等。但對(duì)于亞段以下的肺動(dòng)脈，CT不容易看到栓塞的直接證據(jù)，可以通過同位素肺通氣/灌注顯像或目前已經(jīng)開展的CT肺灌注掃描證實(shí)。

    （3）急性主動(dòng)脈綜合征（Acute aortic syndrome）：主要包括急性主動(dòng)脈夾層、撕裂性壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿通性潰瘍、真菌性動(dòng)脈瘤（Mycotic aneurysm）和動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤等。CT可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的直接征象，即內(nèi)膜片將主動(dòng)脈管腔分為真腔和假腔，真腔通常較小，對(duì)比劑密度高，假腔通常較大，對(duì)比劑密度較低，有時(shí)可有血栓形成。CT檢查還可對(duì)夾層的范圍、主動(dòng)脈直徑、真腔和假腔直徑、重要分支血管受累情況、有無合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、相關(guān)臟器的灌注情況等提供準(zhǔn)確的信息。

    CT對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的診斷具有很高的敏感度。表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁“增厚”，呈新月形或環(huán)形，較為規(guī)則；內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，或局部有主動(dòng)脈潰瘍改變。壁內(nèi)血腫的主動(dòng)脈管腔通常形態(tài)無明顯變化，主動(dòng)脈腔內(nèi)無撕裂的內(nèi)膜片。

    CT增強(qiáng)掃描是發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈穿透性潰瘍的首選方法，局限性的潰瘍穿透主動(dòng)脈內(nèi)膜形成龕影是其特征表現(xiàn)。潰瘍可單發(fā)，也可多發(fā)，多伴有彌漫的動(dòng)脈粥樣硬化改變。 總之，CT檢查操作簡單無創(chuàng)，掃描快捷從而適宜于急診主動(dòng)脈病變的檢查。CT 能夠同時(shí)顯示主動(dòng)脈管壁和管腔，也有利于治療后的隨訪，因而是臨床最有效的主動(dòng)脈病變的影像診斷方法。

    3、CT技術(shù)能否常規(guī)應(yīng)用于胸痛患者的急診檢查？

    并不是所有的急診胸痛患者均需要進(jìn)行CT檢查。常規(guī)臨床問診、查體、心電圖、化驗(yàn)（如心肌酶學(xué)、D-二聚體）、胸片、超聲等是一線診斷手段。CT的掃描和成像技術(shù)能夠勝任急診檢查，但應(yīng)考慮CT操作者的工作強(qiáng)度、設(shè)備性能（是否滿足冠狀動(dòng)脈成像要求）和急診工作流程的實(shí)際情況。

    心血管病急診胸痛患者的CT檢查主要有兩個(gè)檢查方案，冠狀動(dòng)脈CT血管成像和肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈掃描。前者需要心電圖門控采集圖像，掃描范圍是冠狀動(dòng)脈，層薄且要求患者的心律較低（取決于設(shè)備的性能）。后者采用非心電門控螺旋掃描模式，掃描范圍大，層厚、層間隔較大，心律不影響成像。三種疾病排除掃描（T**le rule out）試圖全面綜合評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈病變情況，以明確引起胸痛的原因。但是，由于肺循環(huán)和體循環(huán)、冠狀循環(huán)不同步、掃描范圍大，該掃描技術(shù)需要使用較多的對(duì)比劑，對(duì)患者產(chǎn)生過高的輻射劑量，不建議臨床常規(guī)使用。

    綜上所述，作為影像學(xué)診斷的主要依據(jù)，CT能夠勝任急診檢查，對(duì)常見心血管病引起的急性胸痛作出明確診斷和鑒別診斷，從而節(jié)省急診室留觀時(shí)間、減少不必要的住院、減少不必要的冠狀動(dòng)脈造影檢查、加快有效的治療方案的制定，以及對(duì)治療療效和預(yù)后的評(píng)估等，均起到重要價(jià)值。但是，CT成像是較為復(fù)雜的技術(shù)，圖像質(zhì)量受很多設(shè)備因素影響，如采集速度、圖像分辨率等，也受很多患者因素影響，如意識(shí)、生命體征、心臟大小和功能狀況、心律和心律、冠狀動(dòng)脈鈣化等均影響診斷。對(duì)急性胸痛開展CT檢查，對(duì)醫(yī)生和技術(shù)員、患者和家屬、設(shè)備性能、科室協(xié)作等方面均有一定要求。隨著CT設(shè)備的進(jìn)步，對(duì)于急診胸痛患者的診斷和管理將會(huì)得到進(jìn)一步改善。（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 呂濱）