《素問·至真要大論》關(guān)于病機(jī)的論述有十九條，也就是我們后世所說的“病機(jī)十九條”。北京中醫(yī)藥大學(xué)翟雙慶教授認(rèn)為，病機(jī)十九條的意義，在于它從五臟六氣失常致病入手，示范臨床審機(jī)求屬的方法。病機(jī)十九條遵循同一格式“諸……皆屬于……”表述，其中的“諸”、“皆”是表示不定多數(shù)，切忌認(rèn)作“一切”、“全部”、“凡是”，并防止將條文絕對化，應(yīng)從其病象入手，按五臟六氣的特性進(jìn)行病因病位及病性的歸類分析，以推求病證的本質(zhì)屬性，從而為防止提供依據(jù)。

    諸風(fēng)掉眩  皆屬于肝

    “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。指出肢體動搖不定和頭目眩暈的病證，大都屬于肝的病變。掉，搖也，包括頭部、四肢的抖動和肌肉?  動等；眩，即眩暈，指視物昏花旋轉(zhuǎn)，頭重腳輕，如坐舟車之狀，甚則張目即覺天旋地轉(zhuǎn)，不能站立。掉、眩，均有一個共性，即“動”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動”，故二者屬風(fēng)證范疇。而肝為風(fēng)木之臟，主藏血，主人一身之筋膜，開竅于目，故若肝有病變，波及所合之筋、所主之目竅，就會見到掉、眩等風(fēng)證之象。因其病位在肝，產(chǎn)生于內(nèi)，故又可稱之為“肝風(fēng)”、“內(nèi)風(fēng)”。風(fēng)證有虛實之不同，血虛生風(fēng)者，宜四物湯加減；陰虛風(fēng)動者，用六味地黃湯、一貫煎加味；肝陽上亢者，可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤湯治之；熱極生風(fēng)者，則以羚羊鉤藤湯來清熱熄風(fēng)。

    病案舉例

    張某。頭眩眼花，納少泛惡，唇舌麻木，脈象弦滑。腎水本虧，肝陽上擾清空，濕痰中阻，胃失降和；宜柔肝潛陽，和胃化痰。生白芍二錢，黑穞豆衣三錢，炒杭菊錢半，生石決（先煎）把錢，朱茯神三錢，煨天麻八分，潼蒺藜三錢，炒竹茹錢半，焦谷芽三錢，仙半夏錢半，薄荷炭（后下）八分，槐花炭二錢。（《丁甘仁臨證醫(yī)案》）

    按：本例少陰水乏，水不涵木，肝陽上擾，挾痰濁交阻，胃失和降。法取腎與肝胃同治，柔肝潛陽，和胃化痰。

    諸寒收引  皆屬于腎

    “諸寒收引，皆屬于腎”。提示身體蜷縮、四肢拘急不舒、關(guān)節(jié)屈伸不利的寒性病證，大都屬于腎的病變。腎為寒水之臟，主溫煦蒸騰氣化。若其功能虛衰，則失其溫化之職，從而導(dǎo)致氣血凝斂，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。寒有內(nèi)外之分，內(nèi)寒之證產(chǎn)生于陽虛，因腎為人身陽氣之根，所以內(nèi)寒的形成以腎陽不足為其關(guān)鍵；外寒傷人之證，是由衛(wèi)氣虛弱引起，衛(wèi)氣根源于腎中之陽，與腎亦密切相關(guān)。故臨床治內(nèi)寒當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為主，治外寒傷人久不愈者，亦當(dāng)考慮散表寒與溫腎陽并舉。

    病案舉例

    經(jīng)行腰肢閃痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇經(jīng)八脈交傷，故以溫通經(jīng)絡(luò)為治。當(dāng)歸身三錢，淡蓯蓉二錢，小茴香一錢五分炒，杞子一錢五分炒，沙苑蒺藜二錢，鹿角霜八分。（《南雅堂醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門》）

    按：腰者，腎之府。腎虛腰肢失于濡養(yǎng)，又恰逢經(jīng)行血下注胞宮，而致腰肢閃痛；腎虛不能納氣，而致呼吸不利；腎虛失于溫養(yǎng)，奇經(jīng)八脈交傷，則畏冷不能屈伸。方以當(dāng)歸、枸杞滋陰養(yǎng)血，肉蓯蓉、小茴香、沙苑蒺藜、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽、通經(jīng)散寒。腎陽充盛，筋骨健壯，奇經(jīng)八脈得養(yǎng)，則諸癥自除。

    諸氣月賁 郁  皆屬于肺

    “諸氣月賁 郁，皆屬于肺”。指出呼吸喘促、胸部脹悶之類的氣病，大都屬于肺的病變。月賁，氣逆喘急；郁，痞悶。肺主氣，司呼吸，能宣發(fā)肅降，既能使氣外達(dá)肌表皮毛，亦可使氣內(nèi)通五臟六腑，故氣之為病，首先責(zé)之于肺。肺之宣降失常，氣壅于胸或上逆，則見呼吸喘促、胸中窒悶、痞塞不通等癥狀。然壅郁于肺之邪氣，有風(fēng)、寒、濕、燥、痰、火的不同，亦有肺腎氣虛、肺脾氣虛、心肺氣虛而肅降無力之因，故臨證要詳辨病邪、虛實，分而治之。

    病案舉例

    李某，男，15歲。發(fā)熱持續(xù)10日不退，體溫常在39℃左右，咳嗽喘促，呼吸困難，鼻翼煽動，吐痰黏稠而帶血色，便干溲赤，北京協(xié)和醫(yī)院診斷為大葉性肺炎，經(jīng)用青霉素、鏈霉素，效果不顯，特來就診。舌苔白質(zhì)紅絳，脈數(shù)而軟。辨證立法：寒邪犯肺，郁而化熱，肺氣壅脹不宣，咳喘鼻煽。津液不布，煩熱口渴。擬用清熱宣肺定喘以治。處方：北沙參10克，炙麻黃1.5克，生石膏（先煎）12克，炒杏仁6克，鮮葦根15克，酒條芩10克，陳橘紅5克，炙蘇子5克，葶藶子（大紅棗5枚去核同布包）5克，陳橘絡(luò)5克，炙前胡5克，炒枳殼5克，苦桔梗5克，桑白皮（炙）6克，炙甘草3克。二診：服三劑，熱退喘咳減輕。前方去葦根，加半夏曲10克，天竺黃6克。三診：服三劑，喘已止，微有咳，惟食飲尚未恢復(fù)，以前方去麻黃、石膏、黃芩，加麥芽、谷芽，乃愈。（《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》）

    諸濕腫滿，皆屬于脾

    “諸濕腫滿，皆屬于脾”。指出浮腫和脘腹脹滿之類的濕病，大都屬于脾的病變。腫，即浮腫，水腫；滿，即腹?jié)M之謂。脾為土之臟，主運化水濕，主四肢，應(yīng)于大腹。若脾失健運，水津失布，內(nèi)聚中焦或泛溢肌膚，就會見到脘腹脹滿、四肢浮腫等癥狀。水腫因于脾者，主要見于：脾虛而外濕困脾，其病勢緩，病程長，水腫先由四肢開始，多伴有頭身困重，胸悶嘔惡之癥，可用胃苓湯、五皮飲加減治之；脾陽虛損而失溫化，其腫以下肢為甚，反復(fù)不愈，常伴神疲、納差、便溏等癥，可用實脾飲加減。事實上，水腫還與腎、肺、肝、三焦有關(guān)，臨床當(dāng)加以辨別。腹?jié)M屬脾者，則主要有：寒濕困脾之病，多見腹?jié)M按之不減，食欲不振，惡心嘔吐，大便溏薄等，可用胃苓湯、厚樸溫中湯加減治療；脾胃虛寒而致滿者，腹?jié)M喜熱喜按，并伴有神疲乏力之癥，宜用理中湯加減；濕熱蘊結(jié)脾胃而致滿者，常見脘痞嘔惡，口渴不多飲，便溏不爽，苔黃膩，脈濡數(shù)等癥，治用連樸飲加減；宿食停滯之腹?jié)M，常見噯腐吞酸，口臭厭食，治宜保和丸之類；實熱內(nèi)結(jié)于胃腸之腹?jié)M，則多見腹?jié)M、燥、堅、實，當(dāng)以承氣類瀉下?？傊?，腹?jié)M之為病，有屬脾屬胃屬腸之不同，亦有寒熱虛實之異，臨床要結(jié)合癥脈舌之不同，加以鑒別。

    病案舉例

    立齋治張縣丞，年逾五十，兩腿腫脹，或生?癗，小便頻少，聲如甕出，診其脈右關(guān)沉緩，此脾氣虛，濕氣流注而然。河間云：諸濕腫滿，皆屬于土；按之不起，皆屬于濕。意至陰之地，關(guān)節(jié)之間，濕氣凝滯，且水性下流，脾氣既虛，安能運散，若非辛溫之藥，開通腠理，使行經(jīng)活血，則邪氣不能發(fā)散，遂以五積散二劑，勢減大半；更以六君子湯加木香、升麻、柴胡、苡仁，兩月余而愈。（《續(xù)名醫(yī)類案·卷七》）

    按：本證即是濕傷脾的病證，《素問·六元正紀(jì)大論》所云：“濕盛則濡瀉，甚則水閉浮腫。”濕盛傷脾，脾氣虛而失于運化，則水液停留，先以五積散疏通淤滯，再以六君子湯加味補(bǔ)益脾氣，使脾氣充盛，水液得以運化，水腫自然消散。

    諸痛癢瘡  皆屬于心

    “諸痛癢瘡，皆屬于心”。瘡瘍及痛癢之類的火證，大都屬于心的病變。對本條病機(jī)的認(rèn)識，歷代注家認(rèn)識不一。金代劉完素認(rèn)為此條分痛、癢、瘡三癥，如《素問玄機(jī)原病式》云：“人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛，附近灼而為瘡，皆火之用也。”而明代張介賓則認(rèn)為此條以“瘡”為核心，癢和痛皆是針對“瘡”而言，如《類經(jīng)·疫病》云：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”也有人認(rèn)為是錯訛者，如清·高世栻《素問直解》云：“諸痛癢瘡，皆屬于火?；?，舊本訛心，今改。”據(jù)《說文》：“癢，瘍也。”可見“癢瘡”即“瘍瘡”。瘡瘍，包括癰、疽、癤、丹毒等，腫痛是其主要癥狀。心為陽臟，屬火，主一身之血脈。若心火亢盛，火熱郁熾于血脈，腐蝕局部肌膚，就會形成癰腫瘡瘍等癥，正如《素問·生氣通天論》所云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”臨證中瘡瘍屬熱者居多，屬寒者雖少，但亦有之，不可不辨。

    病案舉例

    孫某，男，30歲。1991年3月15日診治。下頜左側(cè)生瘡，紅腫熱痛，腫勢使口顯斜，瘡局部高起如核桃大小，按之硬，病已5日，大便3日未解。舌尖紅，脈弦滑數(shù)。證屬血熱生瘡，治以清心涼血。胡黃連10克，赤芍藥15克，丹皮15克，地丁草15克，金銀花15克，連翹12克，生大黃3克，炒梔子10克，防風(fēng)5克，廣木香4克，粉甘草6克，藿香8克。4劑，水煎服，3日服盡。忌辛辣油膩。藥后紅腫消退，節(jié)飲食數(shù)日而愈。（《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》）

    按：瘡瘍之見紅、腫、熱、痛者為陽證，其病多由毒熱侵犯，使?fàn)I血運行失調(diào)，衛(wèi)氣被阻于分肉之間而發(fā)熱，營衛(wèi)逆亂于是先發(fā)生局部腫起疼痛，繼則可見周身發(fā)熱，或兼有惡寒。病因、病機(jī)既明，治法用藥則當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)”，因而使用黃連清心經(jīng)火熱，用胡黃連者，以其尤能瀉皮表火邪；用赤芍、丹皮涼血活血，以通調(diào)榮血；地丁、銀花、連翹則清熱而解毒；大黃瀉里熱，通大便，使邪有出路；甘草能調(diào)和諸藥，且有清熱解毒之功能；防風(fēng)、藿香、木香用途有二：一者外散其邪，二者行氣以助活血之功，使涼血而不留瘀。