半個多世紀以來血液透析不斷發(fā)展、完善，為數(shù)以萬計的終末期腎臟病患者帶來福音，血液透析是他們賴以長期、有質(zhì)量地生存的方法之一。但是血液透析畢竟是一種不完全性的腎功能替代療法，不能完全糾正尿毒癥患者代謝的紊亂和清除體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)。隨著患者存活時間的延長常會產(chǎn)生一些慢性并發(fā)癥，給患者帶來煩惱。提高維持性血液透析（MHD）患者慢性并發(fā)癥的診斷和防止水平，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的死亡率，改善患者生活質(zhì)量，延長壽命均具有重要意義。本文簡要介紹血液透析的慢性并發(fā)癥及其防止。

    一、心血管并發(fā)癥

    MHD患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是MHD最常見的死亡原因。據(jù)1999年中華醫(yī)學會腎臟病分會透析移植登記工作報告，中國約有51%的透析患者死于心腦血管疾病，心血管疾病是MHD患者的第一位死因。其確切的原因還不十分清楚，但至少與動脈壁鈣沉積、脂代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等諸多因素有關(guān)。

    尿毒癥患者在開始MHD時已有不少存在高血壓，其高血壓病因中的鈉、水潴留仍是最主要的，除容量因素外其他因素包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張作用。一般認為應(yīng)用三種或三種以上降壓藥物治療后血壓仍不能控制在正常水平，臨床上稱之為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)<140/90 mm Hg，透析后應(yīng)<130/80 mm Hg。

    尿毒癥患者腎功能嚴重受損，還可同時具有冠狀動脈粥樣硬化的危險，除了高血壓、糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)因素外，尚有與腎功能下降相關(guān)的因素，包括貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。這些因素都與動脈粥樣硬化加重和內(nèi)皮功能障礙相關(guān)。研究表明，尿毒癥患者處于一種慢性炎癥狀態(tài)，這可能與細胞因子清除下降、糖基化終末產(chǎn)物的蓄積、遺傳因素、心力衰竭、動脈粥樣硬化有關(guān)，血液透析患者還可能與瘺管感染、透析膜生物不相容性、透析液內(nèi)毒素污染等有關(guān)。

    血液透析患者發(fā)生左心室肥厚和左心室功能不全的潛在因素包括高血壓、容量負荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。左心室肥厚與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常非常相關(guān)。左心室肥厚導致了缺血耐受性極度降低，間質(zhì)纖維化和心肌灌注儲備降低。貧血可使上述缺血不耐受進一步加重，易發(fā)生室性心律失常，?？蓪е滦脑葱运劳?。不少學者認為左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預測因子。

    許多因素可引起MHD患者發(fā)生心律失常：如左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等。心肌鈣化也可影響心臟傳導阻滯，近年來發(fā)現(xiàn)高磷血癥也與心律失常有關(guān)，研究顯示高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強的預測因子。MHD患者常見的心律失?？杀憩F(xiàn)為自限性室性心動過速、心房纖顫和頻發(fā)室性早搏。

    MHD的心血管并發(fā)癥應(yīng)積極防止：
    （1）積極控制血壓，糾正水負荷過多，應(yīng)經(jīng)常評估干體重，及時進行調(diào)整，每次透析間期體重增加應(yīng)不超過2.5%～3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于2～3 g，充分超濾后高血壓仍不能控制者宜加用降壓藥，血液透析前平均動脈壓可作為血液透析患者是否需要使用降壓藥的指標。血液透析過程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴血管降壓藥。
    （2）MHD患者還應(yīng)注意動脈粥樣硬化的防止，積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣，忌煙、酒；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；口服維生素E以降低患者氧化低密度脂蛋白，亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。
    （3）糾正貧血，貧血引起持續(xù)性氧缺乏而導致細胞和器官損壞，臨床上表現(xiàn)為通過交感神經(jīng)活動增加所介導的持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，這一機制會導致心臟的工作負荷增加，進而引起心肌耗氧量增加。在糾正貧血過程中應(yīng)采用更加強化的靜脈鐵劑治療，以預防反應(yīng)性的血小板增多，血小板的數(shù)量在動脈粥樣硬化血栓形成事件中發(fā)揮了核心作用，抗血小板治療對心肌梗死和卒中發(fā)生所產(chǎn)生的有益作用明顯證明了這一點，血液透析患者中動脈粥樣硬化發(fā)病率很高，這與血小板的潛在心血管病理等作用高度相關(guān)。MHD患者血壓控制良好，貧血糾正，可以使左心室重量和容量降低，心胸比例縮小，提高血紅蛋白可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。在血液透析過程中如發(fā)生嚴重心律失常時應(yīng)考慮停止血液透析。MHD患者有慢性心律失常時應(yīng)戒煙，忌攝取含咖啡因的食物等，選擇適宜的抗心律失常藥物，必要時使用心臟起搏器。

    二、鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

    近年來，越來越多的資料證明：高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進可使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加，與血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加相關(guān)。因此，維持合適的鈣磷代謝平衡及甲狀旁腺激素（PTH）水平已成為人們研究的熱門課題。MHD患者理想的血磷水平應(yīng)為1.13～1.78 mmol/dl，血鈣2.1～2.37 mmol/dl，鈣磷乘積應(yīng)<55（mg/dl）2。最近有學者提出，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的，前提是將未得到控制的患者的PTH、鈣和磷都控制在目標范圍內(nèi)，并且得以維持。國際上提高腎病整體預后工作組（KDIGO）提出了一個新術(shù)語，慢性腎病——礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD），可以表現(xiàn)出：（1）骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長或強度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。

    血清總鈣低于正常值及PTH值超過300 pg/ml者應(yīng)積極降低血磷，糾正低血鈣、應(yīng)用維生素D制劑；血鈣水平高于目標值，應(yīng)減少或停用磷結(jié)合劑及維生素D制劑，應(yīng)用低鈣透析液，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化。幾乎所有尿毒癥患者均有腎性骨病的病理變化。腎性骨病根據(jù)發(fā)病機制、病理改變及骨動力學變化主要分為三種類型，即高轉(zhuǎn)化型骨病，此型最常見，低轉(zhuǎn)化型骨病次之，較少見者為混合型骨病。骨活檢可以直接指導臨床治療，從而達到個體化治療，減少并發(fā)癥，然而臨床工作中進行骨活檢確實有一定困難。國內(nèi)有研究顯示，高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）能顯著降低PTH水平，可能與磷的清除增加及血鈣水平升高有關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)HFHD可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預后。

    三、血液透析相關(guān)淀粉樣變（dialysis-related amyloidosis，DRA）

    DRA也是MHD患者常見的并發(fā)癥。這類淀粉樣沉積物中的主要成分是β2-微球蛋白（β2-MG），故又稱為β2-MG淀粉樣變。淀粉樣沉積主要發(fā)生于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨組織，導致腕管綜合征（carpal tannel syndrome，CTS）、侵蝕性或破壞性骨關(guān)節(jié)?。╝rthropathy）及囊性骨損害（bone cysts）等致殘性病變。大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5～10年之后，有報道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。對于CTS患者主張早期外科手術(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。為了防止DRA的發(fā)生，應(yīng)采用合理的血液透析方案，以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，血液透析濾過（HDF）能夠清除更多的β2-MG[8-9]，高通量血液透析能有效清除β2-MG在體內(nèi)潴留，使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導β2-MG的生成和增加。生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細胞，增加β2-MG的生成，從而加速淀粉樣物質(zhì)沉積形成。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。

    四、血液透析與肝炎病毒感染

    MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。病毒性肝炎也是MHD患者嚴重并發(fā)癥之一。近些年來乙型肝炎病毒（HBV）感染的發(fā)生率極大地降低而丙型肝炎病毒（HCV）感染的發(fā)生率似有上升趨勢。國內(nèi)文獻報道，血液透析單位HCV感染的陽性率為7.2%～84.1%，顯著高于健康獻血者。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。有輸血史及輸血量大均是血液透析患者HCV感染的危險因素。文獻報道有輸血史的血液透析患者抗HCV陽性率明顯高于獻血者和低危人群。

    此外，研究表明：血液透析過程是HCV感染的獨立危險因素，隨血液透析過程的延長，抗HCV陽性率從12%升至37%。而且未接受輸血的患者HCV陽性率亦高于一般人群，顯示還有血源性以外的傳播途徑。HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。HCV急性感染未能有效控制可大部分轉(zhuǎn)為慢性HCV感染，出現(xiàn)持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。研究顯示，部分慢性丙型肝炎患者若干年以后會出現(xiàn)肝硬化，還有少數(shù)患者出現(xiàn)肝癌。對于肝炎病毒感染的防止：減少輸血，提倡使用促紅細胞生成素（EPO）；加強對血液制品的篩選；嚴格對獻血員的各種檢測；血液透析中心嚴格執(zhí)行感染預防控制措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCV抗體陽性患者應(yīng)檢測HCV-RNA，對于HBsAg陽性者應(yīng)檢測HBV-DNA及肝功能指標。建議對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者和工作人員進行乙肝疫苗接種。對HCV尚無預防疫苗。一旦罹患HBV、HCV感染，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物治療，但其療效及耐受性尚有爭議。

    五、營養(yǎng)不良

    MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率各家報道雖有不同，但都顯示其高發(fā)性，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。近期有報道顯示，血液透析患者中約33%有輕中度的營養(yǎng)不良，6%～8%有重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是提示患者預后差的強烈指標，其發(fā)生率隨血液透析時間延長而增高，年齡大者發(fā)生營養(yǎng)不良較年齡小者更突出。營養(yǎng)不良發(fā)生的原因甚多，尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化道功能障礙，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足，體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)以及血液透析不良反應(yīng)均會進一步加重營養(yǎng)不良[10]。K/DOQI指出，應(yīng)每三個月對營養(yǎng)狀況進行一次定期評估。目前評估營養(yǎng)狀況的方法較多，如體重、體重指標、人體測量，各種生化指標（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿素氮、肌酐、脂譜），飲食調(diào)查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物電阻抗，主觀綜合營養(yǎng)評估及雙能X線吸收測定法等。單一指標往往有其局限性，應(yīng)用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。

    對于MHD患者營養(yǎng)不良的干預措施：
    （1）腎科醫(yī)務(wù)人員重視MHD患者營養(yǎng)評估和管理。
    （2）關(guān)注患者蛋白質(zhì)和能量攝入，膳食內(nèi)應(yīng)包含至少1～1.5 g·kg－1·d－1蛋白（其中50%以上為高生物價蛋白質(zhì)），而且能量應(yīng)達到35 kcal·kg－1·d－1。
    （3）增加透析劑量，達到充分透析。
    （4）使用生物相容性透析膜，徹底糾正酸中毒，降低蛋白分解率。
    （5）必要時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。
    （6）補充L-肉堿。
    （7）應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）促進蛋白合成。
    （8）應(yīng)用重組人EPO，使血紅蛋白達標。

    總之，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展完善，對MHD患者的治療不僅僅是維持生命，更重要的是提高其生命質(zhì)量，促進患者回歸社會。我國MHD患者回歸社會率還遠遠低于西方國家，需要全社會成員的關(guān)心和全體醫(yī)務(wù)人員共同努力奮斗，提高血液凈化事業(yè)的技術(shù)水平，有效防止血液透析慢性并發(fā)癥。（血液透析的慢性并發(fā)癥及其防止 劉惠蘭）