深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療是比較棘手的，說它棘手是因?yàn)樯睥蚨葎?chuàng)面變數(shù)比較多，問題之一就是創(chuàng)面早期加深現(xiàn)象。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期（傷后72 h）加深的現(xiàn)象是普遍存在的，Haslik等觀察到創(chuàng)面加深開始于傷后3 h，通常在傷后6 h我們?nèi)庋劭梢妱?chuàng)面加深的變化，24 h更明顯，并至少持續(xù)到傷后48 h或72 h，特別是大面積燒傷患者創(chuàng)面加深速度之快、加深程度之深令人吃驚。傷后當(dāng)時(shí)為Ⅱ度創(chuàng)面，看似創(chuàng)面不深，但傷后3 d，淺Ⅱ度可變?yōu)樯睥蚨?，深Ⅱ度可變成Ⅲ度?chuàng)面。創(chuàng)面加深帶來了嚴(yán)重后果，對(duì)于小面積患者來講，創(chuàng)面加深可使瘢痕增生明顯，影響外觀和功能，有的創(chuàng)面不能自行愈合需要手術(shù)治療；大面積燒傷患者創(chuàng)面加深，使病情加重，增加了治療難度，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用。我們能否將深Ⅱ度創(chuàng)面控制在受傷當(dāng)時(shí)的深度，使其不再加深或至少減輕加深程度，是很值得研究的問題。

    幾十年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了很多實(shí)驗(yàn)與臨床研究，對(duì)其加深機(jī)制進(jìn)行了探討，采取了預(yù)防和治療措施。早在1953年，Jackson提出燒傷創(chuàng)面由里向外分為3個(gè)區(qū)，中心壞死區(qū)、中間血流淤滯區(qū)和外周充血水腫區(qū)，中心壞死區(qū)不可避免地要壞死，外周充血水腫區(qū)組織可恢復(fù)正常，唯有中間血流淤滯區(qū)屬于間生態(tài)組織，其轉(zhuǎn)歸具有兩重性，向好的方向轉(zhuǎn)歸，組織可恢復(fù)正常，創(chuàng)面不加深，有可能自行愈合，另一種轉(zhuǎn)歸就是向壞的方向發(fā)展，血流淤滯變?yōu)槟虊乃?，使?chuàng)面加深，殘存的毛囊、汗腺被破壞，創(chuàng)面失去自愈能力。血流淤滯區(qū)的轉(zhuǎn)歸成為了研究燒傷創(chuàng)面加深現(xiàn)象的理論基礎(chǔ)，因此，防止血流淤滯區(qū)進(jìn)一步壞死是防止深Ⅱ度創(chuàng)面加深的關(guān)鍵。

    一、創(chuàng)面加深的機(jī)制

    創(chuàng)面加深的機(jī)制很復(fù)雜，是多個(gè)因素同時(shí)作用的結(jié)果，如血流灌注不足、高凝狀態(tài)、壞死組織的存在、炎癥反應(yīng)、氧自由基損傷、創(chuàng)面微環(huán)境的改變等因素均可導(dǎo)致創(chuàng)面加深，有些因素可能是互為因果的。

    1. 組織血流灌注不足：血流灌注不足是使創(chuàng)面加深的重要原因，而導(dǎo)致血流灌注不足的原因主要有：（1）燒傷后高凝狀態(tài)與微栓塞形成：燒傷后早期患者血液存在高凝狀態(tài)已有報(bào)道，伴隨燒傷面積和燒傷嚴(yán)重程度的增加，高凝狀態(tài)更明顯，早期高凝狀態(tài)導(dǎo)致微血栓形成，血流灌注不足，使間生態(tài)組織轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃澜M織，是創(chuàng)面加深的原因之一。我們臨床上常見到大面積燒傷創(chuàng)面加深的速度快、深度深，與大面積燒傷后高凝狀態(tài)有關(guān)。休克期液體復(fù)蘇不足，也是導(dǎo)致血流灌注不足，創(chuàng)面加深的原因。（2）微循環(huán)障礙，血流量減少：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明大鼠燒傷后1 h內(nèi)創(chuàng)面血流灌注量明顯減少，燒傷后早期毛細(xì)血管阻力顯著增加、通透性增高，導(dǎo)致組織水腫快速形成，創(chuàng)面組織血流量進(jìn)行性減少。除熱力直接損傷微血管導(dǎo)致微循環(huán)栓塞外，多因素造成的創(chuàng)面血流量進(jìn)行性減少、組織缺血缺氧加劇，可能是導(dǎo)致早期創(chuàng)面加深的因素。

    2. 炎癥反應(yīng)：（1）壞死組織的存在：研究表明，創(chuàng)面壞死組織的存在可引起局部過強(qiáng)炎癥反應(yīng)，而創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)加強(qiáng)或持續(xù)存在是導(dǎo)致組織進(jìn)行性損害、創(chuàng)面加深的重要原因之一。Lu等研究了深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織持續(xù)存在對(duì)創(chuàng)面組織進(jìn)行性損害的影響，未手術(shù)創(chuàng)面組織在體外組織培養(yǎng)中釋放IL-8水平較削痂手術(shù)后創(chuàng)面水平有明顯升高，局部組織形態(tài)學(xué)觀察亦顯示，壞死組織存在的未手術(shù)創(chuàng)面除有大量中性粒細(xì)胞（PMNs）浸潤(rùn)外，壞死范圍較手術(shù)前擴(kuò)大，殘留的少量皮膚附件因炎癥擴(kuò)大而消失。（2）PMNs的作用：王世筠等研究了PMNs在大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期進(jìn)行性損傷中發(fā)揮作用，外周血PMNs增加，傷后4 h達(dá)到高峰，在創(chuàng)面早期損害過程中，燒傷創(chuàng)面壞死物質(zhì)、缺血缺氧、炎性介質(zhì)均可激活PMNs，生成PMNs增加，PMNs到達(dá)創(chuàng)傷部位可釋放氧自由基、蛋白水解酶等造成組織損傷，使創(chuàng)面加深。（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用：燒傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活，其異常表現(xiàn)可概括為：加重炎癥反應(yīng)；釋放多種炎性介質(zhì)；由防凝變?yōu)榇倌?。另外，燒傷后循環(huán)血液中異常增多的物質(zhì)（如LPS、TNF等）可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，應(yīng)用體外內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)，證實(shí)燒傷患者傷后血清可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，降低內(nèi)皮細(xì)胞活力，使內(nèi)皮單層通透性增高，從而加劇燒傷后血管內(nèi)液體滲出，致組織水腫、缺血缺氧，加重?fù)p傷。

    3. 水腫：燒傷后前列腺素類、組胺、緩激肽釋放增加，使血管通透性增加，組織間隙水分增加，形成全身或局部水腫。燒傷后最重要的反應(yīng)之一就是局部乃至全身水腫。局部水腫使大量體液集聚在組織間隙，導(dǎo)致有效血容量下降，組織灌注下降，缺血波及間生態(tài)組織則會(huì)引起組織壞死，從而造成創(chuàng)面加深。

    4. 氧自由基損傷：在燒傷急性期，PMNs激活和黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)會(huì)產(chǎn)生自由基，如過氧化氫和超氧化物，自由基具有強(qiáng)氧化性，可損害機(jī)體的組織和細(xì)胞，燒傷后局部氧自由基的堆積會(huì)造成間生態(tài)組織的進(jìn)一步損傷，而同時(shí)過氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽、維生素E和抗壞血酸等物質(zhì)的下降，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗氧化活性能力的進(jìn)一步損害。

    5. 細(xì)胞凋亡、壞死和自噬：Gravante等研究了深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面中的凋亡現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中細(xì)胞凋亡率明顯高于正常皮膚，并推測(cè)細(xì)胞凋亡可能參與了深Ⅱ度創(chuàng)面進(jìn)行性加深。Singer等利用大鼠的“梳子狀”燙傷模型，研究血流淤滯區(qū)細(xì)胞凋亡和壞死，燒傷后30 min在表皮、真皮成纖維細(xì)胞、毛囊就出現(xiàn)了凋亡，燒傷后24 h和48 h發(fā)現(xiàn)了大量的細(xì)胞壞死，從而推測(cè)在血流淤滯區(qū)早期的細(xì)胞凋亡和延遲的細(xì)胞壞死可能參與了創(chuàng)面加深。近年來人們關(guān)注到自噬現(xiàn)象在組織損傷過程中的作用，燒傷后組織損傷以及炎癥因子所誘導(dǎo)的細(xì)胞自噬在創(chuàng)面加深過程中可能的作用我們正在研究之中。

    6. 創(chuàng)面微環(huán)境的改變：在引起創(chuàng)面加深的諸多因素中，很難說是哪一種單一因素作用的結(jié)果，創(chuàng)面加深是多因素共同作用的結(jié)果。但臨床上有一種現(xiàn)象引起了我們的思考，同一燒傷創(chuàng)面有皰皮的部位一般不加深，而皰皮脫落的部位加深明顯，創(chuàng)面暴露干燥可使創(chuàng)面加深已成共識(shí)，但原因何在？應(yīng)用異體皮覆蓋創(chuàng)面也不易使創(chuàng)面加深，近年來應(yīng)用各種去細(xì)胞豬皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面也取得了很好的防止效果，這些生物敷料防止創(chuàng)面加深的機(jī)制是什么？我們提出了創(chuàng)面微環(huán)境的概念，筆者推測(cè)，皰皮和異體（種）皮有效保護(hù)了創(chuàng)面微環(huán)境，使其局部溫度、濕潤(rùn)度、pH值、無菌、血漿成分、離子濃度等接近于生理狀態(tài)，有利于創(chuàng)面間生態(tài)組織和受損細(xì)胞的能量代謝和損傷修復(fù)，使創(chuàng)面不再加深。而皰皮脫落的部位創(chuàng)面加深，也不是創(chuàng)面干燥單一因素所致，而是整個(gè)創(chuàng)面微環(huán)境改變，影響受損組織和細(xì)胞的能量代謝和損傷修復(fù)。保護(hù)好創(chuàng)面微環(huán)境可能從源頭上保護(hù)受損組織和細(xì)胞，在接近生理微環(huán)境條件下向好的方向轉(zhuǎn)化，防止進(jìn)一步壞死而使創(chuàng)面加深。

    二、燒傷創(chuàng)面早期加深的防止

    國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究防止創(chuàng)面加深做了很多工作，研究了很多方法，但目前用于臨床的還不多。不過，在實(shí)際臨床工作中，一些治療方法在防止創(chuàng)面加深方面取得了很好的效果。

    1. 冷療：燒傷后立即冷療可減輕創(chuàng)面深度，防止創(chuàng)面加深。傷后立即用冷水沖洗或濕敷，可帶走殘余熱量，防止余熱對(duì)創(chuàng)面的繼續(xù)損害，冷療可收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減少血漿滲出，減輕水腫，減輕疼痛。冷療越早越好，傷后立即冷水沖洗效果最好，10～20 min效果次之，30 min后創(chuàng)面冷敷與未冷敷的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冷療水溫為10～20 ℃，四肢可用冷水沖洗或浸泡，頭面部可用冷敷的方法，至少15～30 min。但溫度過低（4 ℃）也可使創(chuàng)面加深。4 ℃以下的冷療不可取。冷療也只是適用于小面積燒燙傷，不超過35%。大面積燒傷患者不可用冷療的方法，防止液體丟失過多，加重休克。皰皮對(duì)創(chuàng)面起到很好的保護(hù)作用，冷療或清創(chuàng)時(shí)要盡量保持皰皮的完整性，不要輕易去除皰皮組織，以防皰皮脫落部位創(chuàng)面加深。

    2. 抗凝藥物的應(yīng)用：局部或全身應(yīng)用抗凝藥物可減輕微血栓形成，改善局部缺血。大面積燒傷患者傷后早期全身應(yīng)用抗凝藥物未見有報(bào)道，主要是在燒傷后期出現(xiàn)凝血功能異常時(shí)應(yīng)用。局部用抗凝藥已有報(bào)道，將類肝素藥物用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，結(jié)果表明可有效改善微循環(huán)，防止創(chuàng)面加深，促進(jìn)愈合[17]。肝素具有較強(qiáng)的抗凝血和抗血栓形成的作用，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和肝素輔助因子Ⅱ作用產(chǎn)生抗凝活性，但對(duì)已形成的血栓無溶解作用，因此，早期創(chuàng)面局部應(yīng)用肝素可防止微血栓形成，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收作用?？梢愿纳朴贉У难貉h(huán)，使瀕死的組織細(xì)胞恢復(fù)生機(jī)，從而減輕燒傷深度，防止創(chuàng)面加深。

    3. 其他實(shí)驗(yàn)研究：抑制PMNs及抗氧化劑的使用：PMNs激活后，其LFA-1（CD11a/CD18）等黏附分子表達(dá)上調(diào)，利用單克隆抗體封閉類似黏附分子，Bucky等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用抗CD18的單克隆抗體可明顯減輕創(chuàng)面水腫，使痂皮變薄，殘留毛囊數(shù)量增加，傷后上皮化率提高。Toklu等[20]應(yīng)用抗氧化劑水飛薊素治療燙傷后大鼠，發(fā)現(xiàn)其能減少創(chuàng)面氧自由基的生成，減輕大鼠皮膚燒傷后氧化損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但這些研究至今未用于臨床。

    酰胺類局麻藥物、表面活性劑泊羅沙姆188（poloxmamer-188）及硝酸甘油（KGR）可減輕微血管栓塞，降低血管通透性，減少白蛋白滲出。史煜華等最近研究了利多卡因及泊羅沙姆188在防止大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面早期加深中的作用。利多卡因及泊羅沙姆可增加血流灌注，提高組織活力和Na-K-ATP酶活性，減輕創(chuàng)面加深。利多卡因乳膏已用于臨床，燙傷后立即外敷于創(chuàng)面起到了明顯的止痛效果，對(duì)防止創(chuàng)面加深也有作用。

    4. 早期削痂防止創(chuàng)面加深：國(guó)內(nèi)學(xué)者注意到了創(chuàng)面壞死組織的存在對(duì)創(chuàng)面加深的影響，陸樹良等觀察了早期削痂對(duì)防止創(chuàng)面加深的作用，在燒傷后24 h內(nèi)削痂可防止創(chuàng)面加深，形態(tài)學(xué)觀察顯示，未手術(shù)創(chuàng)面炎性反應(yīng)程度明顯加重，組織壞死范圍擴(kuò)大，原來殘存的皮膚附件因炎癥加重而消失；削痂手術(shù)后創(chuàng)面局部的炎癥反應(yīng)得到改善，未見壞死組織范圍擴(kuò)大。燒傷后24 h內(nèi)削痂，能適時(shí)去除創(chuàng)面壞死組織、阻斷組織變質(zhì)性損害的加劇，從而有效改善深Ⅱ度創(chuàng)面的進(jìn)行性加深現(xiàn)象。周洪春等開展了傷后12 h休克早期微創(chuàng)性摩擦治療大面積深Ⅱ度燒傷，組織學(xué)觀察手術(shù)前創(chuàng)面組織網(wǎng)狀淺層壞死，深層組織及汗腺導(dǎo)管正常，壞死層與正常組織間有帶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)，摩擦手術(shù)后創(chuàng)面組織壞死層消失，表面為深層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，近表層血管擴(kuò)張充血，治療組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為20 d,對(duì)照組平均為30 d。磨痂治療的優(yōu)點(diǎn)是在清除壞死組織的同時(shí)，最大限度地保留了健康組織，對(duì)防止創(chuàng)面加深起了很好的作用。

    5. 封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage,VSD）或封閉負(fù)壓療法（vacuum-assisted closure,VAC）：目前，封閉負(fù)壓引流技術(shù)已廣泛用于各類急慢性傷口和創(chuàng)面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察也已證實(shí)封閉負(fù)壓引流技術(shù)具有減輕深Ⅱ度創(chuàng)面加深的作用。在20世紀(jì)90年代末Morykwas等研究了負(fù)壓技術(shù)防止豬深Ⅱ度創(chuàng)面加深的作用，治療組組織壞死深度明顯輕于對(duì)照組，負(fù)壓治療是一種新的防止創(chuàng)面加深的方法。

    封閉負(fù)壓引流技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于燒傷早期創(chuàng)面，在防止創(chuàng)面加深起了很好的作用。其機(jī)制主要是增加創(chuàng)面血流灌注，防止淤滯區(qū)組織缺血壞死，減輕水腫，通過負(fù)壓引流創(chuàng)面滲出液，水腫減輕，進(jìn)一步有利于改善局部血流；清除部分壞死組織：負(fù)壓封閉引流技術(shù)在引流創(chuàng)面滲液的同時(shí)能清除部分壞死組織，減輕壞死組織引發(fā)的炎癥反應(yīng)；抑制細(xì)菌繁殖：負(fù)壓吸引密閉的環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，治療后能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，而敷料下相對(duì)潮濕、溫暖的環(huán)境有利于創(chuàng)面恢復(fù)。

    由于創(chuàng)面加深開始于傷后6 h，持續(xù)至48 h或72 h，國(guó)外應(yīng)用負(fù)壓吸引的時(shí)間在傷后6～12 h，尹會(huì)男等觀察到傷后48 h應(yīng)用也能起到防止創(chuàng)面加深的效果。負(fù)壓封閉引流的局限性在于吸引面積不可過大，適用于中小面積，一般不超過50%。

    6. 保護(hù)創(chuàng)面微環(huán)境：水皰完整的燒傷創(chuàng)面血流恢復(fù)較好，大水皰僅作低位剪破引流，盡量保留皰皮完整性，它是Ⅱ度創(chuàng)面很好的保護(hù)膜，起到了保護(hù)創(chuàng)面微環(huán)境的作用。近年來，應(yīng)用去細(xì)胞異種（豬）皮，早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面，在防止創(chuàng)面加深、促進(jìn)創(chuàng)面愈合取得了令人滿意的結(jié)果。馮祥生等報(bào)道了應(yīng)用異種（豬）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)一次性包扎治療深Ⅱ度大面積燒傷的臨床效果，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，平均（12.12±2.16）d,而保痂治療組愈合時(shí)間為（27.14±3.15）d，異種（豬）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面后為創(chuàng)面提供了一個(gè)預(yù)防感染、具有一定的透水透氣性和具有一定相對(duì)濕度的環(huán)境，從而最大限度地保護(hù)間生態(tài)組織及殘存的皮膚組織，使創(chuàng)面修復(fù)處在一個(gè)相對(duì)無菌的濕潤(rùn)環(huán)境中，可有效地防止深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面加深，加快創(chuàng)面愈合。到目前為止，防止深Ⅱ度創(chuàng)面加深最有效的方法，就是應(yīng)用去細(xì)胞異種（豬）皮早期覆蓋創(chuàng)面，穩(wěn)定創(chuàng)面內(nèi)環(huán)境，使創(chuàng)面濕度、溫度、滲透壓、無菌、離子濃度、pH等接近生理狀態(tài)，有利于受損組織和細(xì)胞能量代謝和恢復(fù)，防止間生態(tài)組織的進(jìn)一步壞死。要強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，越早越好，最好在傷后6 h內(nèi)覆蓋創(chuàng)面，可在急診進(jìn)行。有一個(gè)問題值得思考，應(yīng)用去細(xì)胞異種豬皮覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面后，創(chuàng)面不健康組織哪里去了？是恢復(fù)為正常組織了還是被機(jī)體吸收了，這仍然是個(gè)謎。應(yīng)用異體皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面效果更好，但異體皮來源受限，價(jià)格昂貴，不可能推廣應(yīng)用。

    縱觀深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期加深的防止研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)主要對(duì)創(chuàng)面加深的機(jī)制進(jìn)行了探討，雖然尚未完全闡明創(chuàng)面加深的機(jī)制，但近年來臨床上的治療措施在防止創(chuàng)面加深方面取得了令人鼓舞的效果，負(fù)壓封閉引流和去細(xì)胞異種（豬）皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面，防止效果令人滿意，應(yīng)廣泛推廣應(yīng)用，并進(jìn)一步研究更新的防止方法，使我們?cè)诜乐股睥蚨葻齻麆?chuàng)面加深的研究收到事半功倍的效果。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 李利根）