房顫是一種老年疾病，患病率隨年齡增加，在小于55歲人群中患病率為 0.1％，大于80歲的人群中增加到10％。在已診斷房顫的患者中，45％患者是大于 75歲的高齡老年患者，到2050年將約有一半的房顫患者超過80歲。缺血性腦卒中和血栓栓塞是房顫的主要并發(fā)癥。Framingham研究中，房顫導致的腦卒中亦隨年齡增加，從50-59歲的6.7％增加到80-89歲的36.2％。此外，高齡腦卒中患者致死及致殘率高。隨著人口老齡化，房顫及房顫相關腦卒中已成為嚴重的社會健康問題。

    一、共識

    1.評估腦卒中及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵

    房顫相關腦卒中及血栓風險的危險因子包括既往腦卒中，高血壓，糖尿病，心衰，女性，血管疾病，高齡等，其中高齡和既往腦卒中是臨床相關的主要因子，高血壓，糖尿病，心衰，女性，血管疾病等是次要危險因子（CHA2DS2-VASC，ECS房顫管理指南，2010）。我們近期完成了一項中國老年房顫調(diào)查，調(diào)查包括1034例房顫患者，年齡中位數(shù)為75歲，女性占27.1％。調(diào)查表明，高血壓是這組中國高齡老年房顫患者最常見的并發(fā)癥，其次是冠心病，糖尿病，心衰，既往腦卒中以及血管疾病。進一步的單因素和多因素分析表明，血管疾病是主要的獨立危險因素 （HR,3.07,95％CI, 1.64-9.11）。

    2. 抗凝治療降低老年腦卒中的風險

    最常用的抗凝藥物是口服維生素A 抑制劑（VKA）。權衡老年房顫患者血栓及出血風險后，老年人仍能從VKA抗凝治療中受益。伯明翰老年房顫治療研究（Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged， 973 例年齡大于等于75歲的房顫患者，平均年齡81.5歲）表明即使在大于等于75歲的高齡房顫患者中華法林（INR靶目標值2-3）也能有效地預防腦卒中。ACTIV-W研究還證實在高危房顫腦卒中患者中口服抗凝藥療效優(yōu)于雙重抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）。

    二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療中的作用

    1. 抗血小板在房顫患者中的抗栓作用及安全？

    1）在老年患者中，阿司匹林抗栓治療療效不優(yōu)于華法林抗凝，且增加胃腸道及大出血風險。伯明翰老年房顫治療研究表明華法林治療組腦卒中、其它系統(tǒng)血栓及顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿司匹林治療組（relative risk,RR,0.48;95％CI,0.28-0.80;P=0.003）。 UK對1999年至2008年10年32,151例首次發(fā)生腦卒中的患者調(diào)查表明，與華法林相比，抗血小板治療不能有效預防腦卒中，患者的血栓風險評分（CHADS2）增加。

    2）雙重抗血小板治療優(yōu)于單獨阿司匹林預防腦卒中，但同時增加大出血風險。

    2. 抗栓治療新觀點：
    1）老年房顫患者中，阿司匹林不比口服抗凝藥物有效，不比口服抗凝藥物安全。
    2）CHA2DS2-VASc>=1 患者應抗凝治療。高齡老年，已有一個主要臨床相關的危險因素（年齡>=75歲），應該抗凝治療（無論抗凝強度管理良好的華法林或新的口服抗凝藥物）。

    三、挑戰(zhàn)

    華法林增加出血的風險，尤其在老年房顫患者中INR波動大，增加抗凝管理難度。新的口服抗凝藥物提供了新的選擇。

    達比加群是目前在高齡老年房顫患者有使用依據(jù)的新的OAC,其為直接凝血酶抑制劑。在老年患者中不增加顱內(nèi)出血的風險，但與華法林相比，有相似的或更高的顱外出血。加拿大和歐洲建議年齡大于等于80歲的高齡老年患者使用110mg 的劑量治療。（王玉堂 解放軍總醫(yī)院）