1 醛固酮拮抗劑用于心功能NYHAⅡ級心衰患者

    傳統(tǒng)上此類藥可用于標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后心功能Ⅲ-Ⅳ級患者。晚近研究則證實心功能Ⅱ級患者亦可受益，應(yīng)予推薦使用。

    EMPHASIS-HF試驗證實，該藥可使NYHAⅠ-Ⅱ患者主要復(fù)合終點（心血管死亡和因心衰住院）顯著降低。對該研究高危亞組包括年齡≥75歲、2型糖尿病、LVEF＜30％、估計腎小球濾過率（eGFR） ＜60ml/min/1.73m2、收縮壓＜123mmHg等5個亞組人群的分析結(jié)果表明，主要復(fù)合終點依普利酮組均顯著降低，此種獲益持續(xù)至出院后6個月。嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.0mmol/L）、因高血鉀而停藥或住院，以及腎功能惡化的發(fā)生率未見顯著增加，提示在這些心功能NYHAⅡ級人群中長期應(yīng)用依普利酮不僅有益，也是安全的。

    2 伊伐布雷定在慢性心衰治療中的地位

    在SHIFT試驗后，又頒布了 SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析和SHIFT生活質(zhì)量亞組分析。這兩項新的研究提示伊伐布雷定長期應(yīng)用可以使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。由于β阻滯劑對心衰患者生活質(zhì)量改善不顯著，ACEI/ARB僅具輕度改善作用，伊伐布雷定顯著提高生活質(zhì)量的效果倍受關(guān)注。目前，伊伐布雷定已公認(rèn)在慢性心衰治療中可以成為新增加的一類有效藥物，在基本治療方案中亦可占一席之地。適用于不能應(yīng)用β阻滯劑，或應(yīng)用后不能達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，且心律偏快的患者。

    3 CRT用于治療心功能NYHAⅡ級心衰患者

    傳統(tǒng)上CRT適用于心功能Ⅲ-Ⅳ級患者。新的研究 （REVERSE、MADIT-CRT和RAFT試驗）證實CRT也適用于輕度（NYHAⅡ級）心衰患者。薈萃分析（包括5項臨床試驗）發(fā)現(xiàn)，CRT組全因死亡率在NYHAⅡ患者中顯著降低19％（Ⅰ級患者未降低），提示CRT可能對癥狀輕微或無癥狀（NYHAⅠ-Ⅱ）心衰患者亦有益?，F(xiàn)在，此種最主要的器械治療方法已公認(rèn)既可改善預(yù)后，又能提高生活質(zhì)量，還可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和預(yù)防心衰的進(jìn)展。

    不過心功能Ⅱ級患者應(yīng)用CRT之前應(yīng)對患者作嚴(yán)格評估。CRT適用于竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低，預(yù)期生存期＞1年患者，且伴 LBBB（Ⅰ，A），或不伴LBBB，但QRS≥150ms。而且，此處所說的心功能Ⅱ級，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的抗心衰治療（≥3個月）之后，而非初診或初始治療時的心功能狀態(tài)。

    4 ACEI或ARB應(yīng)用的劑量

    一般要求慢性心衰治療中ACEI/ABB須用到目標(biāo)劑量。晚近的HEEAL研究結(jié)果證實氯沙坦大劑量（150 mg/d）較小劑量（50 mg/d）顯著降低復(fù)合主要終點（死亡和因心衰住院）的發(fā)生率，提示ARB宜用大劑量。心衰基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，后者又主要由于RAAS過度興奮。大劑量ACEI/ARB有助于充分阻斷RAAS，延緩或阻斷心衰的進(jìn)展。不過，在臨床中大劑量原則受到挑戰(zhàn)。隨劑量增加，不良反應(yīng)（如血壓降低，血鉀和血肌酐水平升高）顯著增加，還可能導(dǎo)致腎功能損害。在部分患者中大劑量不易達(dá)到， 病情較重者則更難耐受。故在實際應(yīng)用中，我們在堅持大劑量原則下，根據(jù)具體情況，ACEI或ARB可僅用至小或中等劑量，如患者血壓不低且穩(wěn)定，遞增速度可快一點（每1-2周增加一次劑量，或更快），這是與β阻滯劑應(yīng)用方法不一樣的。

    5 舒張性心衰的處理

    舒張性心衰的診斷：（1）典型的心衰癥狀，（2）典型的心衰體征，（3）LVEF 正?；騼H輕度降低（≥45％），且左心室未擴(kuò)大，（4）存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病 （如左室肥厚、左房增大）和/或舒張性心功能障礙。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了第4條內(nèi)容，即存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笫曳屎?、左房增大），具有更強(qiáng)的實用性，而淡化了超聲心動圖上舒張性心功能障礙的條件。

    舒張性心衰的治療：尚無一種藥物可證實降低此類患者的病死率和發(fā)病率。處理要點為：（1）應(yīng)用利尿劑消除液體滯留，（2）積極控制血壓（＜130/80mmHg），（3） 基本病因為冠心病者要有效改善心肌缺血，（4）伴房顫者須控制心室率，除β受體阻滯劑和地高辛外，亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

    6 BNP/NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰的治療

    如何評價慢性心衰治療的效果？通常根據(jù)的是臨床狀況有無改善如癥狀、體征、NYHA分級、6分鐘步行試驗、超聲心動圖上心室的大小、LVEF等。盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率之間存在清楚的關(guān)聯(lián)，但與左心室功能狀況的相關(guān)性不強(qiáng)。即便癥狀輕微的患者，其因心衰住院和死亡的絕對風(fēng)險仍可很高。而且，癥狀可以迅速發(fā)生改變。癥狀輕微者由于出現(xiàn)心律失?？赏蝗话l(fā)生靜息呼吸困難。反之，急性心衰伴肺水腫患者應(yīng)用利尿劑后癥狀可迅速緩解。顯然單純作臨床評估，并不準(zhǔn)確和可靠。

    是否可采用BNP/NT-proBNP動態(tài)檢測耒指導(dǎo)慢性心衰的治療？這是近幾年一直爭議的話題。臨床試驗結(jié)果并不一致，例如TIMI-CHF試驗結(jié)果是中性的。晚近報告的一項薈萃分析，包括20項樣本量較大、隨訪時間較長、以全因死亡率作為觀察終點的RCT試驗。結(jié)果顯示，動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP對心衰治療有益，全因死亡和因心衰惡化再住院率均降低；抗心衰藥物（ACEI、β阻滯劑等）達(dá)到的劑量也較大。

    因此，我們可考慮在臨床評估同時，也采用動態(tài)評估BNP/NT-proBNP的方法，兩者兼用可以更好指導(dǎo)慢性心衰的治療。治療后的BNP/NT-proBNP值應(yīng)較治療前的基礎(chǔ)水平降低至少30％-40％。

    7 決萘達(dá)隆不能用于心衰患者

    研究表明，該藥對房顫復(fù)律的效果大體與胺碘酮相當(dāng)，但有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險。晚近 ANDROMEDA試驗等提示，該藥會顯著增加中重度心衰伴房顫患者的病死率，還可能使血肌酐水平顯著升高。顯然，伴心衰或心功能低下者不宜使用決萘達(dá)隆。（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃峻）