Dieulafoy病又稱恒徑動(dòng)脈畸形，是由于胃壁血管畸形，胃供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃黏膜下后，不是逐漸變細(xì)形成毛細(xì)血管，而是一直保持管徑不變，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下破裂出血。Dieulafoy病可發(fā)生于消化道的任何部位，由于病灶小、位置隱匿，導(dǎo)致其臨床診斷和治療困難，病死率高。1884年Gallard首次報(bào)道了Dieulafoy病，于1898年由法國(guó)外科醫(yī)生GeorgesDieulafoy報(bào)道7例健康人突發(fā)致命性消化道大出血而命名。近幾年，對(duì)Dieulafoy病的認(rèn)識(shí)和診療技術(shù)不斷提高。

    1.Dieulafoy病病理學(xué)

    Dieulafoy病發(fā)病部位遍及全消化道，但以胃賁門下方6.0cm范圍小彎側(cè)為最多見(jiàn)。作者對(duì)目前查到文獻(xiàn)報(bào)告的572例Dieulafoy病變位置進(jìn)行分析，病灶分布最多見(jiàn)于賁門周圍的胃壁（包括胃體上部和胃底），以小彎側(cè)為多；消化道其他部位病變多為個(gè)案報(bào)道。其中，胃底45例、胃體上部324例、胃竇37例、胃腸吻合口8例、十二指腸球部54例、十二指腸降部8例、直腸30例、空腸20例、升結(jié)腸12例、盲腸10例、食管6例、肛管6例、橫結(jié)腸4例、降結(jié)腸2例、回腸2例，另有4例病變位于消化道外，均位于氣管內(nèi)。

    1.1 Dieulafoy病大體形態(tài)
    病灶直徑2～5mm,呈局限性黏膜缺損或糜爛改變，或呈孤立性圓錐狀息肉樣。缺損中央可見(jiàn)直徑1～3mm搏動(dòng)性動(dòng)脈突出于黏膜外，其表面可有凝血塊或血栓附著。病灶周圍界限清楚，無(wú)炎性改變，亦無(wú)其他可致出血的任何病變。位置特殊及病變微小是Dieulafoy病的兩大特點(diǎn)。

    1.2 Dieulafoy病顯微鏡觀察
    病灶部位黏膜輕度缺損，基底部沉積纖維樣壞死物，病灶周圍無(wú)炎性反應(yīng)改變；黏膜下層動(dòng)脈管徑正常，而黏膜肌層動(dòng)脈管徑較正常管徑顯著增粗并扭曲，呈銳角或垂直形血管袢。異常動(dòng)脈管壁在缺損基底部可直接裸露出來(lái)，動(dòng)脈管壁無(wú)明顯或僅輕度炎性反應(yīng)，管壁略增厚，擴(kuò)張的粗大動(dòng)脈主要位于黏膜肌層，與正常相比，其管壁增粗約達(dá)10倍，且有Wanken纖維將其固定于黏膜。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)增厚的管壁和部分?jǐn)U張的血管主要位于固有層和黏膜下層。由于常有囊樣栓子附著于黏膜缺損處及切片方向的關(guān)系，過(guò)去認(rèn)為Dieulafoy病為曲張動(dòng)脈瘤，但組織學(xué)檢查證實(shí)其有完整的內(nèi)膜、中層及外膜，病理學(xué)證據(jù)表明沒(méi)有黏膜下動(dòng)靜脈畸形改變。

    2.Dieulafoy病發(fā)病機(jī)制

    Dieulafoy病系先天性疾患。此種胃黏膜下恒徑動(dòng)脈主要來(lái)源于胃左動(dòng)脈（85%位于賁門下方6.0cm范圍），經(jīng)漿膜進(jìn)入肌層后逐漸變細(xì)（直徑0.12～0.20mm），并以類同于黏膜下的口徑（直徑0.4～4mm）進(jìn)入黏膜肌層。在來(lái)自胃左動(dòng)脈高壓力血流的沖擊下，局部擴(kuò)張使覆蓋于其上的黏膜易受壓并萎縮，形成壓迫性潰瘍，因Wanken纖維束將動(dòng)脈與黏膜緊密相連，形成特定的黏膜易損區(qū)。表面黏膜脫落使血管裸露，失去外周支持，易擴(kuò)張而致破裂出血。在高壓循環(huán)狀態(tài)下，扭曲的恒徑動(dòng)脈易發(fā)生硬化，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體自我修復(fù)能力下降，血管壁順應(yīng)性降低，更易導(dǎo)致血管破裂。這些或許可以解釋此病在老年人中多發(fā)的原因。一旦動(dòng)脈破裂，則可出現(xiàn)嘔血、血壓下降、血栓形成，出血可暫時(shí)停止，原來(lái)裸露的血管可潛入黏膜下，導(dǎo)致在胃鏡檢查甚至手術(shù)探查時(shí)也不能發(fā)現(xiàn)出血病灶，這是造成漏診的重要原因。顯然，能夠引起黏膜損傷及血壓升高的因素都會(huì)增加破裂出血的機(jī)會(huì)。

    已有臨床資料表明，飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體類抗炎藥、粗糙干燥的食物等可導(dǎo)致胃黏膜損傷、糜爛，強(qiáng)力收縮或蠕動(dòng)可致血管因機(jī)械力而破裂；與其伴行靜脈的破裂也可能是出血的原因。由于血栓及凝血塊的作用，出血可逐漸停止。一旦脫落，又可再發(fā)生大出血，臨床上表現(xiàn)為間歇性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)。

    3.Dieulafoy病的臨床表現(xiàn)

    Dieulafoy病可見(jiàn)于各年齡組，但更常見(jiàn)于有高血壓的老年人，Dieulafoy病主要表現(xiàn)為反復(fù)的消化道大出血，出血量常很大，不易控制，往往可以致命，病死率可高達(dá)23%。具體表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：
    （1）Dieulafoy病起病突然，無(wú)明顯先兆癥狀，煙酒、高血壓和應(yīng)激狀態(tài)可能為其誘因，既往無(wú)肝硬化、消化性潰瘍和家族遺傳病史。
    （2）Dieulafoy病表現(xiàn)為突發(fā)性致命的消化道大出血，就診時(shí)已有休克者占54.0%，以嘔血為主訴者只占33.0%，搶救不及時(shí)往往導(dǎo)致死亡，是病死率高的原因。
    （3）間歇性和難治性，恒徑動(dòng)脈破裂出血后形成血痂，暫時(shí)止血，但隨輸液輸血處理后血壓升高或激惹，血痂脫落，再度引發(fā)大出血，而呈反復(fù)發(fā)作性特點(diǎn)。另因病變小而隱匿，多次內(nèi)鏡檢查尚難于發(fā)現(xiàn)，定位診斷較難而呈難治性。
    （4）Dieulafoy病需與出血性胃炎、Mallay-Weiss撕裂綜合征、消化性潰瘍出血鑒別，多數(shù)上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查可明確診斷，對(duì)于難以明確診斷反復(fù)發(fā)作的大出血應(yīng)想到Dieulafoy病的可能，最近報(bào)道也有潰瘍病與Dieulafoy病同時(shí)并存的病例。

    在臨床消化道出血病例中，Dieulafoy病所占比例報(bào)道不一，1991年Reilly綜合世界文獻(xiàn)報(bào)道Dieulafoy病例僅177例。近年來(lái)由于對(duì)Dieulafoy病的警惕性增加及內(nèi)鏡檢查的普及，至今文獻(xiàn)中報(bào)道Dieulafoy病已逾600例。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道Dieulafoy病的發(fā)病年齡為20個(gè)月～90歲，平均53.9歲，以40～60歲多見(jiàn)?？梢?jiàn)Dieulafoy病多見(jiàn)于中老年人。男∶女約3.2∶1。而總結(jié)國(guó)內(nèi)1991～2006年近15年來(lái)文獻(xiàn)共報(bào)道463例，發(fā)病年齡為14～87歲，平均61歲。男∶女約3.7∶1。還有報(bào)道1例新生兒胃部Dieulafoy病引起大出血及1例1歲嬰兒Dieulafoy病致消化道大出血，提示Dieulafoy病可發(fā)生于任何年齡。

    4.Dieulafoy病的診斷

    Dieulafoy病臨床少見(jiàn)，病變微小，尤其是無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，可無(wú)任何表現(xiàn)，臨床診斷十分困難。對(duì)臨床反復(fù)消化道大出血而無(wú)其他癥狀者，應(yīng)疑及本病，進(jìn)一步檢查明確。Dieulafoy病以間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便為主要癥狀。起病突然，常無(wú)明顯先兆，飲酒、刺激性藥品或食物、高血壓、應(yīng)激等可能為其誘因?；颊呒韧鶡o(wú)肝硬化、消化性潰瘍等病史，經(jīng)積極搶救治療仍時(shí)有發(fā)生，常伴有嚴(yán)重的失血性休克。在排除胃潰瘍、門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎等情況后，應(yīng)高度懷疑Dieulafoy病。以下檢查可幫助診斷。

    4.1 內(nèi)鏡
    為診斷Dieulafoy病的首選檢查方法，對(duì)本病的診斷率達(dá)35.0%～75.0%。內(nèi)鏡下可見(jiàn)孤立的動(dòng)脈搏動(dòng)噴血和圓形或橢圓形的糜爛灶或淺表潰瘍，中央有微小血管暴露；黏膜表面可見(jiàn)顯露血管并附有血痂或血泡，周圍未見(jiàn)潰瘍；更少見(jiàn)的是黏膜表面呈出汗樣滲血，常在出血時(shí)被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為：
    （1）孤立性黏膜缺損，直徑多在2～5cm范圍內(nèi)，其周圍無(wú)明顯炎癥；
    （2）黏膜缺損中央可見(jiàn)突出的血管走行；
    （3）于裸露血管上可有血痂、滲血或可見(jiàn)搏動(dòng)性出血。
    靜止期Dieulafoy病內(nèi)鏡表現(xiàn)可以完全正常，而在出血期，由于受胃腸積血和內(nèi)容物的影響，首次內(nèi)鏡檢查的確診率不到2/3，約有1/3的患者需再次行內(nèi)鏡檢查。即使反復(fù)內(nèi)鏡檢查仍有部分患者無(wú)法確診。造成內(nèi)鏡檢查診斷Dieulafoy病失敗的主要原因還是病灶小、部位隱蔽難于發(fā)現(xiàn)，以及檢查者對(duì)Dieulafoy病缺乏認(rèn)識(shí)有關(guān)。
    內(nèi)鏡的另外一個(gè)作用是在手術(shù)中協(xié)助定位，在內(nèi)鏡光源的透射下，可提高定位的準(zhǔn)確性和速度。以下幾點(diǎn)對(duì)提高陽(yáng)性率有重要價(jià)值：
    （1）出血時(shí)即行急診內(nèi)鏡檢查；
    （2）檢查前應(yīng)先下胃管抽凈胃內(nèi)積液，以冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水充分沖洗，保證視野清晰；
    （3）檢查時(shí)將胃鏡U形反轉(zhuǎn)，以察看胃底；
    （4）要將胃充分膨脹，使胃黏膜皺襞充分展開(kāi)，以發(fā)現(xiàn)隱藏的病灶，特別是好發(fā)部位，賁門下胃體前后壁應(yīng)仔細(xì)檢查；
    （5）注意變換體位，特別要注意食管、十二指腸及胃其他少見(jiàn)部位；
    （6）必要時(shí)再?gòu)?fù)查。對(duì)可疑病灶忌取活體組織檢查，以免引起難以控制的大出血。對(duì)普通內(nèi)鏡檢查可疑者，如有條件可用超聲內(nèi)鏡和膠囊內(nèi)鏡確診。

    4.2 超聲內(nèi)鏡
    可以顯示胃腸壁層的高頻圖像，分辨率可達(dá)0.1mm。對(duì)于出血已停止的病例，可選用內(nèi)鏡下脈沖微血管多普勒儀探測(cè)潰瘍中淺表動(dòng)脈血流信號(hào)，能協(xié)助發(fā)現(xiàn)引起出血的黏膜下動(dòng)脈，并可進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。對(duì)內(nèi)鏡疑及Dieulafoy病而無(wú)法確診的病例，超聲內(nèi)鏡可進(jìn)一步確診。超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)可先用7.4MHz頻率觀察定位，再用12MHz頻率仔細(xì)觀察胃腸壁。病變處黏膜下動(dòng)脈血流信號(hào)可用10MHz經(jīng)內(nèi)鏡脈沖多普勒探頭記錄。Dieulafoy病在超聲內(nèi)鏡下通?？梢?jiàn)一異常大血管（直徑2～3mm）穿過(guò)肌層，走行于黏膜下層2～4cm，然后變細(xì)消失。內(nèi)鏡脈沖多普勒探及明確的動(dòng)脈血流信號(hào)是診斷的關(guān)鍵。

    4.3 血管造影
    可作為獨(dú)立性診斷方法或纖維內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)的補(bǔ)救措施使用，其對(duì)Dieulafoy病的確診率20.0%～30.0%，前提是進(jìn)行選擇性血管造影時(shí)其出血灶必須是活動(dòng)性的，此時(shí)經(jīng)選擇性胃左動(dòng)脈插管注入造影劑后，可見(jiàn)造影劑經(jīng)過(guò)動(dòng)脈由黏膜糜爛處迅速?gòu)浬⒅廖盖粌?nèi)，出血量在0.5ml.min-1以上即可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。造影特征有末梢動(dòng)脈增多、扭曲，呈叢狀、環(huán)狀或球狀擴(kuò)張；常伴有早期靜脈回流；無(wú)動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)靜脈分流存在。在出血的間歇期，選擇性血管造影確診率較低。此時(shí)可將導(dǎo)管留置于血管內(nèi)24h,一旦再出血即行造影有望確診。此外在出血間歇期，還可采用溶栓輔助的血管造影，但需要良好的醫(yī)技保障。

    4.4 同位素掃描檢查
    采用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞閃爍掃描法診斷Dieulafoy病已有成功的臨床應(yīng)用例證，可發(fā)現(xiàn)出血量0.05～0.1ml.min-1的病例，可作為內(nèi)鏡、血管造影等輔助診斷手段。

    4.5 術(shù)中診斷
    在有術(shù)前內(nèi)鏡、血管造影、同位素掃描等檢查診斷的情況下，開(kāi)腹探查可予明確。在缺乏術(shù)前診斷及上述檢查結(jié)果陰性時(shí)，術(shù)中探查則為確診的主要手段。此時(shí)應(yīng)按上消化道出血探查順序逐步進(jìn)行。胃體形態(tài)光整如常，無(wú)消化性潰瘍、腫瘤、門靜脈高壓性靜脈曲張等情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑胃黏膜病變。此時(shí)切開(kāi)胃前壁，吸盡積血及胃內(nèi)容物，以手指或紗布將黏膜輕輕展平，由賁門至幽門逐段探查，若無(wú)病變應(yīng)重點(diǎn)檢查賁門區(qū)6cm以內(nèi)胃黏膜，尤其不應(yīng)放過(guò)凝血塊黏附處。探查時(shí)具有以下特點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮為Dieulafoy?。壕衷钚詼\表黏膜缺損、糜爛，或丘疹樣紅色隆起，伴有緩慢滲血或活動(dòng)性出血，周圍黏膜正常；缺損中央可見(jiàn)突出的小動(dòng)脈，且有活動(dòng)性出血；血凝塊黏附于局灶缺損處。將胃左動(dòng)脈冠狀分支阻斷后，于其遠(yuǎn)端注射美藍(lán)作標(biāo)記有助于術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)病灶。也可采取術(shù)中升高血壓或去除血凝塊以發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，但應(yīng)注意探查時(shí)排除拉鉤等醫(yī)源性損傷。
    回顧性分析國(guó)內(nèi)報(bào)道的506例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診430例，其中經(jīng)2次或2次以上內(nèi)鏡檢查確診者83例，膠囊內(nèi)鏡檢查確診2例；經(jīng)血管造影確診12例；經(jīng)手術(shù)確診64例，其中11例空腸、結(jié)腸病變均經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診；16例患者因上消化道大出血病因不明而盲目行胃大部切除術(shù)，術(shù)后再次出血，再經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡檢查確診為Dieulafoy?。黄渲羞€有1例反復(fù)手術(shù)4次才得以確診。

    4.6 常見(jiàn)誤診原因
    （1）Dieulafoy病發(fā)病率較低，有些臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有果斷進(jìn)行急診胃鏡檢查而致誤、漏診；
    （2）有些內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)該病的鏡下表現(xiàn)不太熟悉，尤其是對(duì)血痂形成的病灶及少見(jiàn)部位的病灶，難以作出正確的鏡下診斷；
    （3）在胃鏡檢查時(shí)，往往滿足于常見(jiàn)病的診斷，而忽視了Dieulafoy病的存在。
   Dieulafoy病出血量大，來(lái)勢(shì)兇猛，臨床醫(yī)生往往在沒(méi)有明確診斷的情況下做緊急手術(shù)，手術(shù)中又難以找到真正病灶，導(dǎo)致術(shù)后再次出血。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師在胃鏡檢查時(shí)若懷疑Dieulafoy病，應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)血管搏動(dòng)或血痂形成，不應(yīng)盲目活檢。

    5.Dieulafoy病的治療

    Dieulafoy病出血兇猛突然，可迅速導(dǎo)致患者休克，其病死率高達(dá)60%～80%?，F(xiàn)因內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)該病的認(rèn)識(shí)深入，病死率已降至10%以下。死亡原因主要是盲目行保守治療、剖腹探查或遠(yuǎn)端胃大部切除等，致出血不止，死于失血性休克和多器官功能衰竭。

    我們對(duì)1991至2007年間國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的634例確診的Dieulafoy病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)擴(kuò)容、制酸、止血、輸血等初步治療后，僅27例患者止血成功；4例經(jīng)血管造影后行栓塞治療止血成功，其中1例系內(nèi)鏡治療失敗后改用此法；536例接受1次或多次內(nèi)鏡治療，經(jīng)各種治療達(dá)到持續(xù)止血者433例，操作不成功或止血后短期內(nèi)再出血者103例，其中81例接受手術(shù)治療。因內(nèi)鏡止血不成功又未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)而死亡者9例；13例為手術(shù)后死亡，死亡原因多為感染、失血性休克或并發(fā)癥導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。一般單純的藥物保守治療復(fù)發(fā)率高，主要為進(jìn)一步治療作準(zhǔn)備，一般入院后首先靜脈給予藥物止血、制酸、抗炎及補(bǔ)液支持治療，術(shù)后靜滴質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑及止血、抗炎藥作為輔助治療。臨床鮮有單純藥物治療Dieulafoy病成功的報(bào)道，個(gè)別有效的僅限于Forrest-Ⅰ和Forrest-Ⅱ較輕的病例。

    國(guó)內(nèi)外報(bào)道證明，內(nèi)鏡治療近端小腸和結(jié)直腸Dieulafoy病是安全有效的。多種內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合應(yīng)用常比單一方法效果好。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的內(nèi)鏡治療可增加治療的準(zhǔn)確性，提高療效，且可隨訪治療效果，治療成功的標(biāo)志是異常動(dòng)脈血流消失。

    5.1 Dieulafoy病內(nèi)鏡治療
    以往Dieulafoy病確診后，多以手術(shù)治療為主。近幾年隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡治療已成為Dieulafoy病的首選方法。其止血成功率可達(dá)80%～100%。內(nèi)鏡下治療有多種方式，如噴灑止血藥、腎上腺素局部注射、硬化劑注射、理化療法、套扎及鈦夾等。其中內(nèi)鏡直視下出血部位鉗夾止血，由于其方法簡(jiǎn)單，病人痛苦小，止血療效顯著，越來(lái)越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的歡迎。Dieulafoy病變是消化道出血相對(duì)少見(jiàn)但很重要的原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，Dieulafoy病變的治療也從外科手術(shù)轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療。然而，很少有研究對(duì)不同內(nèi)鏡療法的止血效果進(jìn)行比較，而且對(duì)于哪種內(nèi)鏡療法最好也未達(dá)成一致意見(jiàn)。
    5.1.1噴灑療法
    噴灑去甲腎上腺素、凝血酶、孟氏液等止血方法適用于Forrest-Ⅰb、Ⅱb,而對(duì)Forrest-Ⅰa、Ⅱa病例只有部分獲得暫時(shí)止血或治療無(wú)效。有報(bào)道應(yīng)用10%孟氏液和0.1%去甲腎上腺素噴灑治療本病12例無(wú)效，這可能與噴灑劑暫時(shí)收縮血管或破裂口表面暫時(shí)形成血凝塊而無(wú)持久作用有關(guān)，必須追加其他內(nèi)鏡治療方法。
    5.1.2注射療法
    是最簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)的方法，也是目前國(guó)內(nèi)最常用的方法，局部注射后黏膜組織水腫，出血灶周圍的壓力增加使血管壓迫，促使血栓形成，一般于出血血管的1～2mm處分3～5個(gè)點(diǎn)注射，深度在2～3mm，然后用冰水沖洗血凝塊，目前常采用的注射劑有無(wú)水乙酸、5%魚(yú)肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇和1∶10000腎上腺素等。注射術(shù)對(duì)Forrest各型均有效，其中應(yīng)用硬化劑對(duì)ForrestⅠa進(jìn)行治療的報(bào)道很多，注射療法主要是在出血?jiǎng)用}周圍組織中多點(diǎn)多次注射各種硬化劑，如99.5%乙醇、凝血酶、5%魚(yú)肝油酸鈉、高滲鹽水腎上腺素液和1%～2%聚乙二醇單十二酰等，促使血管收縮或誘發(fā)炎癥，使周圍組織脫水和收縮，導(dǎo)致血栓形成而止血。因單一用藥遠(yuǎn)期療效不佳，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性大出血，現(xiàn)在多聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，噴灑或注射療法并用。
    廣西報(bào)道對(duì)23例Dieulafoy病患者采用局部注射HLE液聯(lián)合高頻電凝止血，首次治療均即可止血。HLE中的腎上腺素可使血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，利多卡因?qū)Τ鲅≡钪車木植糠忾]作用可使發(fā)炎、損傷部位的癥狀得到緩解；高滲氯化鈉可在注射部位形成一個(gè)高滲環(huán)境，從而延長(zhǎng)腎上腺素的藥理作用，也可使周圍組織腫脹，血管壁內(nèi)纖維蛋白變性，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞及腔內(nèi)血栓形成從而達(dá)到止血目的。同時(shí)高滲氯化鈉使黏膜下層增厚，可避免高頻電凝對(duì)深層組織的損傷而發(fā)生穿孔。局部注射HLE后病變視野變得更清晰，有利于對(duì)局部病變行低功率的高頻電凝操作，而電凝致使局部病灶血管凝固而達(dá)到根治目的。
    5.1.3熱凝固療法
    主要利用結(jié)合凝固的原理，即直接使用壓力接觸血管壁后發(fā)放熱量，使蛋白質(zhì)凝固，組織痙攣封閉血管，一般熱探頭能封閉住直徑1.5～2.0mm的動(dòng)脈，多數(shù)Dieulafoy病變血管則恰恰在此范圍。熱凝固療法具有方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。Cheng通過(guò)比較簡(jiǎn)單腎上腺素治療與腎上腺素合并熱探頭凝固治療后發(fā)現(xiàn)，單純腎上腺素治療組的短期再出血率明顯高于對(duì)照組，但兩組短期止血成功者隨訪6～36個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，均無(wú)再出血。Gastrointest認(rèn)為內(nèi)窺鏡下熱凝結(jié)（使用或不使用腎上腺素注射）應(yīng)該作為Dieulafoy病的首選處理方式，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和無(wú)嚴(yán)重既往史的患者死亡率最低。
    5.1.4微波凝固療法
    集中微波能量于一小區(qū)域，使蛋白凝固而止血。一般采用波長(zhǎng)12mm、頻率2450Hz、功率100W的微波，凝固時(shí)間一般為胃10～12s，待病變組織顏色蒼白、出血停止即可。綜合國(guó)內(nèi)2001年前報(bào)道的64例，采用內(nèi)鏡電凝、微波、注射等方法治療，止血成功率僅71.9%，近年來(lái)隨著治療條件和操作技能的提高，止血成功率有所提高。
    5.1.5激光療法
    目前臨床主要應(yīng)用Nd：YAG、CO2和Ar+3種激光。根據(jù)光凝固原理，使細(xì)胞內(nèi)水分蒸發(fā)和組織蛋白凝固，同時(shí)激光所產(chǎn)生的熱能使毛細(xì)血管和小血管收縮，立即出現(xiàn)機(jī)械性血管閉塞或小血管內(nèi)膜發(fā)生血栓而止血。Sofia報(bào)道Nd：YAG激光治療再出血率為16.6%，死亡率為3.3%，與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異。日本學(xué)者發(fā)明了一種激光止血鉗，它像內(nèi)窺鏡一樣頂端可以彎曲、旋轉(zhuǎn)，其頂端安裝有激光發(fā)射元件和數(shù)碼相機(jī)，并可以與機(jī)器人連接，從而成為一種很有發(fā)展前景的消化道止血方法。
    5.1.6止血夾治療
    主要適用于血管直徑2～3mm的病灶性出血，操作要點(diǎn)是使夾子與出血的動(dòng)脈相垂直，釋放夾子后迅速阻斷動(dòng)脈血流而起到機(jī)械止血作用，類似于外科血管縫扎術(shù)。止血夾夾住血管后與操作部解體而留在血管上，經(jīng)炎癥過(guò)程形成肉芽組織而達(dá)到止血目的，1～3周后夾子脫落。適用于血管暴露明顯的部位，但對(duì)操作人員的技術(shù)要求比較高。國(guó)內(nèi)應(yīng)用鈦夾止血成功的報(bào)道很多，有報(bào)道應(yīng)用金屬止血夾治療本病51例，對(duì)全部復(fù)發(fā)的13例又行1或2次的鈦夾止血全部得到控制，實(shí)踐證明無(wú)論短期還是長(zhǎng)期內(nèi)鏡下血管夾治療本病都是安全有效的。Park比較了內(nèi)鏡下血管夾和腎上腺素注射2種方法對(duì)本病止血的有效性。患者隨機(jī)分成2組（各16例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組初步止血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（血管夾組93.8%，注射組87.5%，P=1.00）；2組中未獲得永久止血而多次內(nèi)鏡治療率分別為6.3%和31.3%（P=0.086）；在控制再出血方面血管夾組比注射組更有效（35.7%比0，P<0.05）。結(jié)論為在治療Dieulafoy病變中血管夾較腎上腺素注射法更有效。
    5.1.7套扎治療
    內(nèi)鏡下皮圈套扎操作簡(jiǎn)便，尤其是對(duì)于食管胃結(jié)合部和上部胃體后壁的病變。劉德良對(duì)28例Dieulafoy病變出血采用內(nèi)鏡下皮圈套扎治療，選用多連發(fā)套扎設(shè)備，通過(guò)負(fù)壓抽吸，使病變及其周圍組織吸入套扎帽內(nèi)，然后釋放彈力皮圈將其結(jié)扎。結(jié)果套扎組織在內(nèi)鏡治療后3～7d內(nèi)脫落；早期止血率92.9%，活動(dòng)性出血止血率100%，再出血率7.1%，無(wú)轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%。隨訪4～68個(gè)月，平均33個(gè)月，長(zhǎng)期止血率達(dá)99.5%。得出的結(jié)論為經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎是治療Dieulafoy病變出血一種安全且有效的方法。
    此外，通過(guò)對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎（EBL）和內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）比較后發(fā)現(xiàn)，其早期止血率（93.8%比86.7%）、遠(yuǎn)期止血率（100%比86.7%）、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率（0比13.3%）和并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%比6.7%）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但EBL再出血率低于EIS組（6.3%比40.0%）。Mumtaz比較了套扎和注射療法，23例Dieulafoy病患者分成2組，14例為套扎組，9例為注射組（包括熱凝），全為男性，2組年齡、Hb水平、治療前輸血量相似，結(jié)果發(fā)現(xiàn)立即止血率2組均為100%，注射組有1例早期再出血（內(nèi)鏡治療后72h內(nèi)），ICU逗留時(shí)間非套扎組較套扎組長(zhǎng)（6.7d比1.8d），6例患者死于入院30d內(nèi)（2組中各3例），死亡原因?yàn)楦腥净驍⊙Y3例、急性心肌梗死2例、終末期肝病1例。這也證明套扎在治療Dieulafoy病與注射法同樣有效。
    Park還比較了內(nèi)鏡下皮圈套扎和內(nèi)鏡下止血夾固定的療效后發(fā)現(xiàn)，兩組首次止血率可達(dá)100%，且均無(wú)因止血而造成的并發(fā)癥，因此無(wú)論在止血效果和安全性上都相差無(wú)幾。也有研究比較內(nèi)鏡套扎（19例）和單電極電凝（MEC）（23例）治療Dieulafoy病變出血的止血效果和安全性，在兩組年齡、性別、伴發(fā)病、休克、血紅蛋白水平、凝血功能、輸血和出血等情況無(wú)顯著差異的情況下，EBL組和MEC組的初始止血率分別為90%和91%;二者止血無(wú)效的4例接受了進(jìn)一步內(nèi)鏡治療如止血夾或注射治療來(lái)控制出血。EBL組和MEC組的再出血率分別為11%和22%（P=0.29）。然而，研究者在有凝血功能障礙患者的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，EBL組的再出血率顯著低于MEC組（13%比36%,P=0.04）；平均止血時(shí)間EBL組短于MEC組（6.7min比11.5min,P=0.08），EBL組平均使用1.15個(gè)圈套器。42例均未接受外科手術(shù)或血管栓塞治療，1例死于MEC止血治療后再次大出血。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。Dieulafoy病變出血可以在內(nèi)鏡下應(yīng)用內(nèi)鏡套扎或單電極電凝得到很好的控制，但EBL更有效、簡(jiǎn)單和安全，特別適用于有凝血功能障礙的患者。
    5.1.8氬離子血漿凝固術(shù)（APC）。
    利用特殊裝置將氬離子汽化，將能量傳遞至組織產(chǎn)生凝固作用，是一種非接觸性電凝固技術(shù)，德國(guó)人Grund在1991年首次將APC技術(shù)引入內(nèi)鏡治療。在電子內(nèi)鏡直視下觀察病灶后，將內(nèi)鏡鉗插入氬離子束凝固器導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出電鏡前端，至病灶上方0.3～0.5cm處，以每次1～3s的時(shí)間施以氬離子束凝固療法，治療后病灶表面泛白、泛黃，甚至出現(xiàn)黝黑病變。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)具有凝固深度的自限性及自動(dòng)導(dǎo)向性，一般不超過(guò)3mm,凝固1～3s不會(huì)出現(xiàn)穿孔。
    綜合以上各種內(nèi)鏡治療技術(shù)表明，電凝、激光、熱探子、微波等理化療法均為熱凝固原理，使受熱局部組織水分蒸發(fā)，蛋白質(zhì)凝固變性，組織攣縮而止血。而電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血，對(duì)于粗大血管尤其是動(dòng)脈的噴血，硬化療法及電凝等往往難以奏效；硬化劑注射止血療效顯著，但硬化劑本身會(huì)增加黏膜損傷程度和范圍，且容易誘發(fā)再出血、醫(yī)源性潰瘍甚至消化道穿孔；套扎及鈦夾不僅能夠截?cái)嘌?，而且能夠封閉創(chuàng)面，有利于傷口愈合，臨床上應(yīng)用往往具有奇效。

    5.2 Dieulafoy病栓塞治療
    近年來(lái)纖維內(nèi)鏡治療上消化道出血已有了很大進(jìn)展，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)病灶后可給予電灼、噴灑止血藥和注射硬化劑等治療，但治療Dieulafoy病特別是內(nèi)鏡無(wú)法深達(dá)部位的Dieulafoy病往往再出血率較高，此時(shí)，超選擇插管進(jìn)入供血?jiǎng)用}栓塞變異血管可控制出血，較內(nèi)鏡治療再出血率低，療效較滿意。由于栓塞時(shí)要求超選擇性進(jìn)入供血?jiǎng)用}如胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端且出血灶無(wú)側(cè)支血管，技術(shù)難度大，并需患者狀態(tài)平穩(wěn)，故臨床應(yīng)用較少。有報(bào)道直腸Dieulafoy病出血經(jīng)彈簧圈栓塞治療而愈，但該技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)時(shí)易引起異位栓塞或局部胃壁、腸壁缺血壞死。

    5.3 Dieulafoy病手術(shù)治療
    上述止血方法有再出血和穿孔的可能，仍然有5%～10%的失敗率，手術(shù)是治療Dieulafoy病必要和有效的補(bǔ)充方法。在明確診斷后切除病灶為根本手段，由于單一縫扎血管有一定的復(fù)發(fā)率，而傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，在一定程度上可增加患者的病死率，最好先行術(shù)中胃鏡定位，以胃鏡頭部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除術(shù)，徹底切除胃壁內(nèi)潛行的粗大動(dòng)脈，保證病灶切除的準(zhǔn)確性和完整性。

    綜上所述，對(duì)于Dieulafoy病的治療，纖維內(nèi)鏡、血管栓塞及手術(shù)治療是目前的主要治療方法。手術(shù)則是治療Dieulafoy病的根本方法。