五、小兒腹瀉的診斷和鑒別診斷

    根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組：

    （一）大便無或偶見少量白細(xì)胞者

    為侵襲性細(xì)菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別。

    1.“生理性腹瀉”多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，

    除大便次數(shù)增多外，無其它癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

    2.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖—半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)等檢查方法加以鑒別。

    （二）大便有較多的白細(xì)胞者

    表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別。

    1.細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。

    2.壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸隙增寬，腸壁積氣等。

    六、小兒腹瀉的治療

    原則為：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染，遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題。治療不當(dāng)往往會(huì)得到事倍功半或適得其反的結(jié)果。

    （一）急性腹瀉的治療

    1.飲食療法  腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳晶，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)-禁食4-6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)**可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

    2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

    （1）口服補(bǔ)液：ORS可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約50~80ml／kg，中度脫水約80—100ml／kg，于8—12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。因ORS為2／3張液，故新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

    （2）靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。輸用溶液的成分、量和滴注持續(xù)時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時(shí)要注意個(gè)體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。
    1）第1天補(bǔ)液：
    ①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120mi／kg、中度脫水約為120～150ml／kg、重度脫水約為150—180ml／kg，對(duì)少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算。
    ②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1／2張含鈉液、低滲性脫水用2／3張含鈉液、高滲性脫水用1／3含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。
    ③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml／kg等滲含鈉液，30—60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8—10ml／kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12—16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml／kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。
    ④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正。也可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y定結(jié)果，另加堿性液糾正。對(duì)重度酸中毒可用1.4％碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用。
    ⑤糾正低鉀：有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀；濃度不應(yīng)超過0.3％；每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間，不應(yīng)少于8小時(shí)；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度恢復(fù)正常要有一個(gè)過程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時(shí)間，一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。
    ⑥糾正低鈣、 低鎂：出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣（每次1～2ml／kg，最大量≤lOml）加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25％硫酸鎂按每次0.1mg／kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3～4次， 癥狀緩解后停用。
    2）第二天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第一天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1／3～1／5張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少”“隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1／2～1／3張含鈉溶液補(bǔ)充。將這兩部分相加于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒的問題。

    3.藥物治療

    （1）控制感染
    ①水樣便腹瀉患者（約占70％）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。
    ②粘液、膿血便患者（約占30％）多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗生素時(shí)應(yīng)慎重。

    （2）微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。

    （3）腸粘膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

    （4）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因?yàn)樗种莆改c動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。

    （二）遷延性和慢性腹瀉治療

    因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其它并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。
    1.積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。
    2.預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
    3.營養(yǎng)治療
    此類病兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)，如腸粘膜損傷的修復(fù)、 胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細(xì)胞雙糖酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，禁食對(duì)機(jī)體有害。
    （1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。
    （2）人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，<6個(gè)月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶 （即酸奶），也可用奶—谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個(gè)月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。
    （3）雙糖不耐受患兒由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，食用含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見，治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每100毫升鮮豆?jié){加5～10克葡萄糖）、酸奶、或去乳糖配方奶粉。
    （4）過敏性腹瀉：這患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時(shí)，需考慮對(duì)蛋白質(zhì)過敏（如對(duì)牛奶或大豆蛋白過敏）的可能性，應(yīng)改用其它飲食。
    （5）要素飲食：是腸粘膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴(yán)重粘膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時(shí)的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。
    （6）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重病兒不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高營養(yǎng)。推薦方案為：脂肪乳劑每日2～3g／kg，復(fù)方氨基酸每日2—2.5g／kg，葡萄糖每日12—15g／kg，電解質(zhì)及多種微量元素適量，液體每日120～150ml／kg，熱卡每日50～90cal／kg。通過外周靜脈輸入，好轉(zhuǎn)后改為口服。
    4.藥物治療
    （1）抗生素：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用。
    （2）補(bǔ)充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B，、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復(fù)。
    （3）應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。
    5.中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

    七、小兒腹瀉的預(yù)防

    1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔助食品，每次限一種，逐步增加，適時(shí)斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。
    2.對(duì)于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛⒒蛘哂捎谛罕愦味喽鴳岩善湎芰?，而不按時(shí)添加輔食。
    3.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳晶的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。
    4.氣候變化時(shí)，避免過熱或受涼，居室要通風(fēng)。
    5.感染性腹瀉患兒，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、輪狀病毒腸炎的傳染性強(qiáng)，集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療患者，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。
    6.避免長期濫用廣譜抗生素，對(duì)于因敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素的嬰幼兒，即使無消化道癥狀時(shí)亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑，以防止難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。
    7.輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預(yù)防方法，口服疫苗已見諸報(bào)道，保護(hù)率在80％以上，但持久性尚待研究。