目前臨床上對(duì)于深度燒傷的界定尚無(wú)統(tǒng)一的定論，在三度四分法中，深Ⅱ度以上的燒傷被定義為深度燒傷，但在三度六分法中，燒傷達(dá)到深Ⅱ度深型，微循環(huán)損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅有少量皮膚附件殘留時(shí)才能認(rèn)定為是深度燒傷。但不論何種劃分方法，深度燒傷創(chuàng)面由于傷及真皮深層，導(dǎo)致生發(fā)層受損，影響皮膚的再生，創(chuàng)面愈合后一般有瘢痕遺留，甚至出現(xiàn)攣縮畸形，影響患者的功能及美觀，使其回歸社會(huì)受到一定的影響。因此對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面的治療一直是燒傷外科學(xué)研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)?，F(xiàn)就目前深度燒傷的處理現(xiàn)狀及存在的一些問(wèn)題進(jìn)行思考。

    一、深度燒傷是否均必須進(jìn)行手術(shù)治療

    在不少燒傷工作者的認(rèn)識(shí)里，深度燒傷由于傷及真皮深層，皮膚的再生能力受損，創(chuàng)面不能自行愈合，需要手術(shù)植皮以封閉燒傷創(chuàng)面。而目前已有的研究表明深度燒傷創(chuàng)面雖然傷及真皮深層，但是其中有一部分是屬于淤滯帶的并非完全壞死的組織。這部分組織在病理上發(fā)生玻璃樣變性，但是當(dāng)微循環(huán)得到改善時(shí)其具有可逆性，能夠恢復(fù)正常的形態(tài)和功能，通過(guò)早期應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物，如：川芎嗪[1]、路路通注射液[2]等都能夠改善淤滯帶組織微循環(huán)，從而使深度燒傷創(chuàng)面得以愈合。不僅改善微循環(huán)的藥物可以治療深度燒傷創(chuàng)面，有研究者將人表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子[3]、重組牛成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等應(yīng)用于某些深度燒傷創(chuàng)面的換藥，也取得了較好的療效。因此在臨床治療中，對(duì)于燒傷創(chuàng)面淤滯帶層次的判斷十分重要，對(duì)于某些不能準(zhǔn)確判斷燒傷層次的深度燒傷，有必要應(yīng)用一定的血管活性藥物，待淤滯帶組織復(fù)性后再?zèng)Q定是否手術(shù)。

    二、深度燒傷的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

    早期由于治療水平有限，切痂后不能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，所以對(duì)于大面積深度燒傷一般采取分期分批手術(shù)；而隨著治療水平的提高，燒傷后早期切痂也能夠及時(shí)封閉創(chuàng)面。因此手術(shù)方式已由原來(lái)的“保痂為主”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的“早期切痂為主”。但是早期手術(shù)，早到什么時(shí)候？一般來(lái)說(shuō)初次手術(shù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)傷后3～5 d。雖然有不少觀點(diǎn)認(rèn)為休克期切痂可以減輕患者負(fù)擔(dān)、預(yù)防感染、預(yù)防多臟器功能衰竭的發(fā)生、降低死亡率。但休克期切痂是否值得大力提倡，是否一定可以改善患者的愈后？這一點(diǎn)還有待商榷。目前有一點(diǎn)可以明確的是對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的休克期患者，不能匆忙進(jìn)行手術(shù)治療，有必要在生命體征相對(duì)穩(wěn)定后再行切/削痂術(shù)，否則可加重患者病情，甚至危及生命；而且現(xiàn)今的研究表明淤滯帶的組織在微循環(huán)得到改善后可以恢復(fù)原有的生理功能。如果在淤滯帶組織尚未復(fù)性即行早期手術(shù)，往往會(huì)將燒傷淤滯帶的可逆性組織一并切除，人為地使創(chuàng)面加深，增加創(chuàng)面愈合后瘢痕遺留的機(jī)會(huì)。特別是對(duì)于關(guān)節(jié)功能部位，過(guò)多的切除燒傷淤滯帶的組織往往使得關(guān)節(jié)處的肌腱外露，創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)瘢痕攣縮牽拉肌腱導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，人為增加了致殘概率，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。是否需要等淤滯帶組織復(fù)性后再行手術(shù)呢？應(yīng)視患者綜合情況考慮。因此，筆者認(rèn)為早期切痂尤其是休克期切痂的治療方式并不適合所有的深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析，以選擇最有利的手術(shù)時(shí)機(jī)。

    三、特大面積深度燒傷手術(shù)方式的選擇

    對(duì)于特大面積深度燒傷患者，由于燒傷面積大，需要植皮的區(qū)域多，而患者皮源又非常有限，為使有限的皮源盡可能多地覆蓋燒傷創(chuàng)面，我們往往選擇微粒皮移植，這種手術(shù)方式于1985年在北京積水潭醫(yī)院首次開展以來(lái)，在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣，目前仍然是大面積深度燒傷的主要治療方法之一。微粒皮的來(lái)源以中厚皮為佳，皮粒越小，所能擴(kuò)展的面積越大，以1∶15擴(kuò)展為佳[4]，但也有學(xué)者改良現(xiàn)有的微粒皮移植的方法，將皮片最大擴(kuò)展到1∶20，且證實(shí)改良的微粒皮移植方法比傳統(tǒng)的漂皮的方法省時(shí)、省力，植皮存活率在95%以上[5]。同時(shí)也有學(xué)者在自體微粒皮中加入一定比例的異體微粒皮，并且認(rèn)為這種方法可以減輕排斥反應(yīng)、加速創(chuàng)面愈合，并使創(chuàng)面愈合后的彈性增強(qiáng)[6]。

    微粒皮移植因以中厚皮來(lái)源為主，所以其主要缺點(diǎn)是取皮區(qū)不能多次取皮，有限的皮源不能多次利用，并且取皮過(guò)程會(huì)破壞患者僅有的健康皮膚。后來(lái)的Meek微型皮移植術(shù)可將皮片按1∶（4～9）的比例擴(kuò)展，而且所取刃厚皮片不會(huì)造成取皮區(qū)瘢痕遺留，可以反復(fù)多次取皮，成為了大面積深度燒傷患者創(chuàng)面治療的又一選擇。

    盡管這兩種治療方式均有較高的皮片擴(kuò)展率，一定程度上解決了大面積深度燒傷自體皮源不足的問(wèn)題，但是對(duì)于面、頸及關(guān)節(jié)功能部位行微粒皮/Meek微型皮移植后，其愈合后的遠(yuǎn)期效果仍不盡如人意，因此仍有必要對(duì)現(xiàn)有的手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)現(xiàn)有的理論進(jìn)行新的探索。

    四、關(guān)節(jié)功能部位燒傷治療方式的選擇

    關(guān)節(jié)功能部位的深度燒傷，愈合后的瘢痕遺留往往引起關(guān)節(jié)攣縮畸形，影響關(guān)節(jié)的外觀及功能。大張中厚皮片移植能夠有效地解決關(guān)節(jié)功能部位的瘢痕遺留問(wèn)題，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。為提高大張皮移植的存活率，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)[7]：（1）對(duì)于剛?cè)朐旱男迈r創(chuàng)面，可立即行切/削痂大張皮移植術(shù)；（2）對(duì)于感染的創(chuàng)面，應(yīng)在感染得到控制，創(chuàng)面無(wú)明顯的水腫及分泌物且創(chuàng)面肉芽新鮮、紅潤(rùn)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)徹底的清創(chuàng)、止血。因?yàn)椋海?）清創(chuàng)不徹底時(shí)皮片著床困難并易導(dǎo)致皮片感染、壞死；（2）止血不徹底時(shí)會(huì)形成皮下血腫，使皮片漂浮、壞死。待植皮創(chuàng)面愈合后即可早期行功能鍛煉，結(jié)合早期的局部壓迫療法能夠有效預(yù)防瘢痕增生。

    在大張皮應(yīng)用過(guò)程中，臨床上對(duì)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面處理目前較普遍的方法是不論痂下脂肪健康與否，連同痂下脂肪一并切除也就是行徹底清創(chuàng)，在深筋膜上移植大張皮。這種方式的采用嚴(yán)重影響了創(chuàng)面愈合后的功能及美觀，尤其是關(guān)節(jié)功能部位；而且健康脂肪的切除也對(duì)患者形成二次打擊?，F(xiàn)今的研究認(rèn)為，脂肪組織可以分泌多種脂肪因子，促進(jìn)血管再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；而且Ⅲ度燒傷創(chuàng)面早期削痂后保留健康脂肪組織植皮，對(duì)于皮片的存活率并無(wú)明顯影響，大張皮愈合良好，創(chuàng)面愈合后外觀豐滿，功能恢復(fù)良好[8-10]，值得推廣。

    五、毀損性燒傷的皮瓣治療

    電燒傷、熱壓傷等毀損性燒傷，在清除壞死組織后常伴有骨、肌腱、重要血管、神經(jīng)等的外露，普通的皮片難以在這種創(chuàng)面存活，這時(shí)需選擇皮瓣移植以修復(fù)創(chuàng)面。

    20世紀(jì)80年代以來(lái)，皮瓣移植廣泛應(yīng)用于燒傷外科的治療，特別是毀損性燒傷的治療，使許多以前無(wú)法修復(fù)的創(chuàng)面得到有效治療。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前的皮瓣修復(fù)手術(shù)正向微創(chuàng)化發(fā)展，根據(jù)解剖層次按需選擇皮瓣，使每一個(gè)創(chuàng)面都能得到最佳的修復(fù)[11]。

    目前臨床對(duì)于毀損性燒傷創(chuàng)面治療，要求早期清創(chuàng)清除壞死的皮膚、肌肉，其中包括處于變性的間生態(tài)肌肉[12]，而對(duì)于損傷的血管、神經(jīng)等應(yīng)保留其解剖連續(xù)性，再依據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的皮瓣予以覆蓋。對(duì)于皮瓣的選擇應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，在保證皮瓣高存活率的情況下，盡可能地選擇對(duì)患者供區(qū)組織損傷小，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，所耗費(fèi)用低的皮瓣，切忌為體現(xiàn)自己的水平而單純地追求技術(shù)上復(fù)雜的手術(shù)。顧玉東[13]認(rèn)為對(duì)腹股溝皮瓣要進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，它能在很多手術(shù)中以最小的代價(jià)修復(fù)創(chuàng)面。另外，對(duì)于術(shù)者的資質(zhì)也應(yīng)有一定的要求，不熟練的手術(shù)者會(huì)降低皮瓣的存活率，特別是游離皮瓣移植手術(shù)更應(yīng)該由高年資醫(yī)師進(jìn)行。

    六、復(fù)合皮移植中存在問(wèn)題

    復(fù)合皮一般由大張自體刃厚皮+異體/異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)構(gòu)成，包含表皮層及真皮層，被認(rèn)為是目前最接近正常皮膚結(jié)構(gòu)的皮膚替代物：（1）植入的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)具有真皮模板作用，能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的遷入及其膠原的分泌，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；（2）復(fù)合皮中有一定的真皮成分，愈合后皮膚色澤接近正常皮膚，彈性佳且耐摩擦，幾乎不遺留有瘢痕[14];（3）復(fù)合皮移植僅需提供自體刃厚皮，對(duì)取皮區(qū)不造成影響，可對(duì)同一區(qū)域反復(fù)多次取皮，可節(jié)省有限的皮源。已商品化的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，如美國(guó)的Integra和Alloderm，以及我國(guó)北京桀亞公司的J-1型脫細(xì)胞異體真皮和江蘇啟東快康脫細(xì)胞真皮等。這些產(chǎn)品已應(yīng)用于臨床上，并取得了一定的療效，但也有明顯不足：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮膚附屬器官，皮膚沒有分泌及排泄功能，難以比擬全厚皮移植；（2）復(fù)合皮滲透性差，在移植的早期難以為其上的刃厚皮提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，皮膚移植后難以迅速建立有效的調(diào)控，導(dǎo)致皮片易脫落；（3）異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)來(lái)源有限，價(jià)格昂貴，不適合中國(guó)國(guó)情，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)雖來(lái)源廣，但是血管化速度慢，影響了其上刃厚皮的存活。

    為解決上述問(wèn)題，國(guó)內(nèi)學(xué)者已設(shè)計(jì)了一種激光微孔化豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，不僅解決了異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)價(jià)格昂貴的問(wèn)題，而且克服了異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的血管化速度慢的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)證實(shí)微孔結(jié)構(gòu)的存在既為異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的快速血管化提供了通道[15]，又為脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膠原網(wǎng)架功能的恢復(fù)提供了良好的微環(huán)境[16]。但是僅僅這些還是不夠的，還需要解決皮膚附屬器官缺乏的問(wèn)題，選擇合適的種子細(xì)胞接種在真皮支架材料上，重建皮膚的附屬器官，是復(fù)合皮的研究方向。

    七、組織工程皮膚移植的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

    組織工程皮膚是將種子細(xì)胞復(fù)合在合適的支架材料上構(gòu)建的皮膚替代物。目前已商品化的組織工程皮膚主要包括三大類[17]：（1）只含有細(xì)胞成分皮膚膜片，如Epicel;（2）含有細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的合成物，如Apligraf以及Dermagraft;（3）應(yīng)用于復(fù)合皮中只含有細(xì)胞外基質(zhì)的Integra和Alloderm。這些產(chǎn)品在臨床上應(yīng)用：（1）促進(jìn)創(chuàng)面組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面和肉芽快速生長(zhǎng)，縮短住院時(shí)間；（2）減少患者疼痛，降低色素沉著，有效減少瘢痕增生；（3）手術(shù)操作方便，術(shù)后不需頻繁換藥。雖然如此，組織工程皮膚的廣泛應(yīng)用仍存在一定的問(wèn)題[18]：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮膚附屬器官。（2）Epicel需要將患者的細(xì)胞放在實(shí)驗(yàn)室中培養(yǎng)，耗時(shí)長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，難以在臨床上大量應(yīng)用。Apligraft和Dermagraft雖然是現(xiàn)成的組織工程皮膚，但是其制備過(guò)程復(fù)雜，生物力學(xué)性能差，不易于手術(shù)操作；且其上的細(xì)胞為同種異體細(xì)胞，移植后有可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)及傳播感染性疾病的可能。（3）支架材料的血管化速度慢，嚴(yán)重影響了組織工程皮膚的存活。

    為解決皮膚附屬器官缺乏的問(wèn)題，我們需要選擇合適的種子細(xì)胞。雖然有不少研究表明毛囊干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等均有分化為皮膚附屬器的潛能[19-23]，但仍有一段很長(zhǎng)的路要走。在尋找合適的種子細(xì)胞的同時(shí)還需要解決支架材料血管化速度慢的問(wèn)題，已有的研究盡管取得了積極成果[24]，但離實(shí)際應(yīng)用仍較遠(yuǎn)。因此，目前條件下，尚不能制備出類似于全厚皮的完美的組織工程皮膚，這需要我們不斷改進(jìn)制備技術(shù)。

    全層自體皮移植覆蓋創(chuàng)面不遺留瘢痕，愈合后功能及美觀均能夠得到最好的恢復(fù)，是深度燒傷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不論是改良微粒皮還是復(fù)合皮、抑或是組織工程皮膚，其改進(jìn)的目的都是在組織結(jié)構(gòu)及功能上模擬自體皮移植。因此研制出一種能夠完全替代自體皮膚的創(chuàng)面覆蓋物是燒傷工作者最終目標(biāo)。相信隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、組織工程學(xué)及材科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，我們的目標(biāo)最終會(huì)實(shí)現(xiàn)。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 辛國(guó)華 曾逃方）