頭面部燒傷多發(fā)而常見，部位特殊，燒傷具有其特點(diǎn)：
    （1）頭面部組織疏松，血運(yùn)豐富，傷后腫脹顯著，并發(fā)休克機(jī)會(huì)多。
    （2）深度創(chuàng)面焦痂無伸展性，水腫向內(nèi)擴(kuò)張，易引起呼吸道梗阻，阻礙頸靜脈回流易誘發(fā)腦水腫。
    （3）深度創(chuàng)面愈合后易引起面部畸形，嚴(yán)重者容貌損毀。
    （4）創(chuàng)面焦痂分離早，愈合快。
    （5）眼耳鼻口咽器官合并燒傷，相應(yīng)功能形態(tài)受損，分泌物易致創(chuàng)面污染而感染。
    （6）頭皮顱骨燒傷可致禿發(fā)或腦外露。
    然而關(guān)于頭面部嚴(yán)重?zé)齻母拍钌袩o明確定義，筆者查閱了近10年來的相關(guān)文獻(xiàn)資料，根據(jù)接診臨床病例體會(huì)提出頭面部嚴(yán)重?zé)齻懂?，供同道參考。所謂頭面部嚴(yán)重?zé)齻侵钢饕蔁崃Γɑ鹧妗嵋海?、酸、堿、電（?。┧碌念M面部下界以上范圍損傷，創(chuàng)面深度達(dá)真皮層以下或合并呼吸道損傷、五官燒傷、頸部燒傷。

    就我國燒傷患者收治情況看，嚴(yán)重大面積燒傷發(fā)生率下降，較小面積的燒傷所占比例相對增大，對中小面積特殊部位燒傷的早期處理與預(yù)防畸形的要求更高。頭面部燒傷在燒傷部位分布中占有很大比例，年齡構(gòu)成上以小兒和老年人為主[1]。頭面部燒傷的原因多種多樣，吳赤蓬等[2]分析研究顯示，患者火焰燒傷和電擊傷所占比例明顯高于非頭面部燒傷患者，烹飪和火災(zāi)所占比例也較高，主要發(fā)生在日常家庭生活和工作當(dāng)中。在小兒（0～6歲）主要以生活中熱液燙傷為多，偶爾也有不慎墜入火爐中燒傷事件發(fā)生。老年人和婦女比較容易發(fā)生嚴(yán)重頭面部燒傷，多為家庭生活中被熱液燒傷，而成年男性被火焰燒傷和電擊傷的概率較大。了解不同的致傷原因燒傷類型對于檢查診斷時(shí)創(chuàng)面損傷情況判斷，制訂治療方案有一定指導(dǎo)意義。由于頭面部嚴(yán)重?zé)齻缙诓∏閲?yán)重，變化多、危險(xiǎn)大、治療處理問題復(fù)雜，在創(chuàng)面治愈后還會(huì)出現(xiàn)容貌異常，整形治療難度大、要求高、影響結(jié)局因素多，雖經(jīng)數(shù)次手術(shù)結(jié)果仍難令人滿意。頭面部嚴(yán)重?zé)齻o患者造成巨大的肉體痛苦、持續(xù)的精神創(chuàng)傷和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此研究嚴(yán)重頭面部燒傷救治技術(shù)，努力提高頭面部嚴(yán)重?zé)齻戎嗡?，有著重要的臨床意義。

    一、冷療及補(bǔ)液

    現(xiàn)場急救頭面部燒傷冷療應(yīng)以冰水或冷水濕敷。國外有制式冷療敷料，但目前國內(nèi)尚沒有成品，在現(xiàn)場急救時(shí)燒傷創(chuàng)面保護(hù)，合并傷正確處理，鎮(zhèn)靜止痛抗感染和早期輸液的準(zhǔn)確應(yīng)用均顯重要，它會(huì)影響到后續(xù)院內(nèi)治療的效果。從現(xiàn)場急救到轉(zhuǎn)送進(jìn)入燒傷?？漆t(yī)院科內(nèi)這一過程當(dāng)中，正確的補(bǔ)液方法顯得十分重要，常有輸注液體過快過多情況發(fā)生，在小兒更是多見，防止輸液過快過多造成腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。準(zhǔn)確實(shí)時(shí)記錄已經(jīng)輸進(jìn)傷員體內(nèi)的液體性質(zhì)和量，為后續(xù)救治輸液提供完整參考資料。全身總體燒傷面積在10%以上者即要首先建立靜脈輸液通路，必要時(shí)雙路輸液，輸入膠體液、晶體液和葡萄糖液。其中膠體液首選血漿，其次可選血漿代用品，如706代血漿、右旋糖酐70等，不主張?jiān)缙谳斪椎鞍滓?，因?yàn)樵跓齻缙诮M織滲出期，白蛋白隨滲出液漏入組織間，不但起不到增加血漿膠體滲透壓維持有效循環(huán)血容量的目的，反而稽留于組織間使?jié)B出液增多，影響回吸收。靜脈輸液最適宜時(shí)間是燒傷后4～6 h開始，8 h左右補(bǔ)入全天量的60%，這是因?yàn)轭^面部燒傷后4～6 h即明顯腫脹，24～36 h達(dá)高峰，48 h水腫回吸收，5～6 d逐漸消腫。小兒頭面部所占的體表面積大，腫脹嚴(yán)重并發(fā)癥多，病情發(fā)展快，在治療上相對比成人困難，處理上應(yīng)該與成人區(qū)別對待。小兒頭面部燒傷面積>5%時(shí)應(yīng)分別計(jì)算頭面部創(chuàng)面休克期丟失量，并進(jìn)行輸液抗休克。傷后48 h內(nèi)每1%頭面部燒傷面積每千克體重輸入膠晶液體總量（6.05±1.98）ml，安全可靠[4]。眾所周知小兒各個(gè)器官發(fā)育不完善，對體液丟失的耐受性較成年人差，并且頭面部所占體表面積比例大，頭面部組織疏松，血運(yùn)豐富，滲出水腫較其他部位顯著，更易發(fā)生休克，所以小兒燒傷后休克更強(qiáng)調(diào)及早補(bǔ)液，及早入院。無論是兒童還是成年人，液體治療要求確保個(gè)體化。

    二、頭部創(chuàng)面處理

    頭皮燒傷早期處理重點(diǎn)在于清創(chuàng)徹底，保持創(chuàng)面清潔。根據(jù)創(chuàng)面深度選用不同外用藥物，采用創(chuàng)面單純涂覆燒傷藥膏的暴露療法，或者使用1～2層凡士林紗布覆蓋的半暴露療法，創(chuàng)面愈合能力強(qiáng)，一般淺Ⅱ度創(chuàng)面1～2周，深Ⅱ度創(chuàng)面2～3周愈合。燒傷后3～5 d需全面查看頭皮燒傷區(qū)，注意淺Ⅱ度燒傷表皮下和深Ⅱ度燒傷毛發(fā)間痂下有無積膿，若發(fā)現(xiàn)有積膿存在，就必須堅(jiān)持每日用0.1%新潔爾滅溶液等其他無刺激消毒液洗頭1～2次，并濕敷引流，去除膿痂，防止感染。應(yīng)當(dāng)注意的是愈合后的創(chuàng)面仍需經(jīng)常剃凈頭發(fā)，保持清潔，避免多發(fā)性毛囊炎的反復(fù)發(fā)作。頭皮軟組織Ⅲ度燒傷創(chuàng)面不宜早期切痂，必定損傷皮膚附屬器，而頭皮Ⅲ度燒傷深及顱骨者，處理起來難度增大，需有計(jì)劃有步驟地安排治療措施[5-6]。裸露的顱骨常有燒傷存在，顱骨燒傷較淺時(shí)其外觀表現(xiàn)無光澤，色蒼白，質(zhì)粗糙，如果顱骨呈褐色或干燥發(fā)黑則為深入板障內(nèi)板壞死表現(xiàn)。以往對于較小面積（占1/4）顱骨裸露采用頭皮下埋置擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張后頭皮皮瓣覆蓋顱骨，缺點(diǎn)是軟組織皮膚擴(kuò)張術(shù)感染并發(fā)癥增加。對于較大面積（占1/3以上）顱骨裸露，采用顱骨鉆孔，在板障或者板障肉芽組織上植皮，其缺點(diǎn)是愈合后經(jīng)常破潰形成慢性潰瘍，對此類顱骨全層燒傷或者顱骨毀損形成全層缺損者，則視缺損面積大小、創(chuàng)面感染程度、技術(shù)及設(shè)備條件選用鄰近皮瓣或吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣覆蓋，若有顱骨缺損再行二期代用品顱骨修補(bǔ)成形，如無顱骨缺損則死骨可以起支架功能并逐漸吸收，新生骨逐漸形成替代。在處理外板裸露區(qū)位于靜脈竇區(qū)顱骨燒傷時(shí)，尤應(yīng)防止靜脈竇損傷，造成大出血和空氣栓塞等嚴(yán)重后果。另外嚴(yán)格防止創(chuàng)面感染，杜絕形成顱骨骨髓炎、硬膜外膿腫或者顱內(nèi)感染，至關(guān)重要[7]。小兒顱骨燒傷影響顱骨生長發(fā)育，成為后期整形的難題，需要進(jìn)一步探索處理辦法。

    三、面部創(chuàng)面處理

    面部血運(yùn)豐富，皮膚附屬器較多，愈合能力強(qiáng)，淺Ⅱ度及部分較淺的深Ⅱ度創(chuàng)面經(jīng)過非手術(shù)治療多能愈合，不留瘢痕。在處理面部創(chuàng)面時(shí)不僅要求創(chuàng)面修復(fù)，而且要注意維護(hù)五官功能及最大限度防止容貌毀損，由于創(chuàng)面易污染，其處理的重點(diǎn)在于清潔創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合。面部創(chuàng)面采用暴露療法，或半露療法均適合，不宜包扎。對于深度創(chuàng)面的處理各個(gè)醫(yī)療單位方法不盡相同，其中Ⅲ度創(chuàng)面均給予手術(shù)處理[8]，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握有兩種觀點(diǎn)，有學(xué)者主張?jiān)缙谇叙?，于傷?～10 d水腫消退焦痂未溶解肉芽層形成時(shí)行切痂植皮術(shù)，具有分界清，出血少，感染輕，植皮成活率高，愈合后瘢痕畸形少見的優(yōu)點(diǎn)[7]。也有學(xué)者主張較晚些時(shí)候進(jìn)行，于傷后2周左右去除焦痂，創(chuàng)面移植自體皮片[9]。有時(shí)患者就診時(shí)間過遲，錯(cuò)過上述時(shí)機(jī)，也可在3～4周時(shí)將肉芽創(chuàng)面刮除，松解瘢痕及早植皮。創(chuàng)面植皮的方法基本一致，大多采用自體中厚皮分區(qū)大片植皮法，少數(shù)采用全面整張植皮法，皮膚之間縫接嚴(yán)密，間隔數(shù)針縫及創(chuàng)面基底1針，利于加強(qiáng)皮片固定。植皮術(shù)的包扎甚為重要，手術(shù)后五官護(hù)理和管飼流食都應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)。嚴(yán)重的面部毀損性燒傷，必須采用皮瓣轉(zhuǎn)移來修復(fù)，甚至使用帶襯里的皮瓣，這種手術(shù)難度大，技術(shù)和客觀條件要求高，很難在基層普及。小兒面部Ⅲ度創(chuàng)面的手術(shù)時(shí)機(jī)宜晚至2～3周進(jìn)行，手術(shù)前的一段時(shí)間可采用保痂治療[10]。面部深Ⅱ度燒傷因其解剖特點(diǎn)處理上較為特殊，面部由于皮下組織疏松，血管神經(jīng)豐富，骨性突出的部位較多，手術(shù)削痂深淺程度難以掌握，植皮后容貌影響嚴(yán)重，磨痂術(shù)更為適合，具有許多優(yōu)點(diǎn)，這種方法解決了最難的問題，即手術(shù)處理創(chuàng)面的深淺度易掌握，而且愈合快，療程短，是一種治療面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的理想方法，簡便易行宜于推廣[11]。

    四、面部器官處理

    頭面部分布著眼耳鼻口重要器官，常同時(shí)被燒傷，與頭面部燒傷創(chuàng)面處理有著共性，但也具有各自的特殊性，必須為燒傷外科醫(yī)師掌握，在處理面部器官燒傷時(shí)，有時(shí)需要得到專科醫(yī)師的幫助，使每一個(gè)傷員得到及時(shí)最佳的處置，成了提高救治水平不可缺少的環(huán)節(jié)。例如眼球燒傷、鼻腔燒傷、耳道燒傷、咽喉燒傷等都需要借助各?？频募夹g(shù)手段儀器處理。而眼瞼燒傷、外鼻燒傷、耳郭燒傷都可與面部創(chuàng)面燒傷同時(shí)給予處理[12-13]。在處理眼瞼燒傷行切痂植皮時(shí)，采用短期暫時(shí)縫閉上下眼瞼緣，有效防止所植皮片回縮致閉眼困難。處理耳郭燒傷及早徹底切除壞死軟骨，切口敞開引流，每日換藥，是遏止化膿性耳軟骨炎進(jìn)展的關(guān)鍵。這些都是行之有效的好方法。

    五、并發(fā)癥的防止

    1. 腦水腫：在處理頭面部燒傷患者時(shí)要有防止腦水腫的針對性措施，及時(shí)行頸部焦痂切開減張，適當(dāng)限制飲水，氣管切開吸痰供氧，注意勿過快過多輸液，及時(shí)足量補(bǔ)充膠液體，防止腎功能衰竭，都是防止腦水腫的必要方法。提高對腦水腫發(fā)生的警惕性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，應(yīng)用脫水藥、利尿藥，腎功能衰竭者必要時(shí)給予多巴胺等擴(kuò)血管藥[14]，需要時(shí)行血液透析治療。

    2. 呼吸道梗阻：嚴(yán)重頭面部燒傷經(jīng)常發(fā)生急性呼吸道梗阻，成為頭面部燒傷的嚴(yán)重的危險(xiǎn)性關(guān)鍵因素，使治療難度大大增加。對于呼吸道梗阻的處理，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理。頸部焦痂要在未發(fā)生呼吸困難和PaO2下降之前施行焦痂切開減壓，常要同時(shí)考慮氣管切開。早期氣管切開術(shù)在吸入性損傷救治上有重要意義，已得到普遍認(rèn)同，而且對早期施行氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)和手術(shù)方法也有相同認(rèn)識，即在傷后12 h內(nèi)施術(shù)較晚期施術(shù)并發(fā)癥少，正規(guī)氣管切開術(shù)比發(fā)生頸部顯著水腫或呼吸困難PaO2降低時(shí)急診氣管切開術(shù)存活率高[15-16]，但是氣管切開術(shù)的指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者主張對于小兒口腔重度燒傷和12歲以下頭面部Ⅱ度以上燒傷患兒，無論有無呼吸道燒傷及呼吸困難，均應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，理由是兒童氣管軟骨環(huán)較軟，極易受頸部腫脹壓迫而變形，迅速發(fā)生窒息死亡[17]。這對于小兒來說切開指征似乎過寬，氣管切開術(shù)必定是一種創(chuàng)傷性治療，又存在一定并發(fā)癥，對此觀點(diǎn)應(yīng)持慎重態(tài)度。

    六、酸、堿燒傷及電擊傷處理特點(diǎn)

    頭面部酸、堿燒傷較為常見。高濃度酸作用于皮膚使角質(zhì)層蛋白凝固壞死，造成的創(chuàng)面界限清楚，形狀不規(guī)則，腫脹較輕，干燥無水皰。形成的皮革樣痂皮淺深不一，顏色也隨不同酸燒傷而不同。由于酸燒傷后迅速形成一層薄膜，創(chuàng)面干燥，痂下很少有感染，毀容嚴(yán)重。酸燒傷后立即用水沖洗為重要的急救措施。創(chuàng)面宜暴露療法，深度燒傷爭取早期切痂植皮，但要應(yīng)用全厚或中厚皮片來修復(fù)面部創(chuàng)面[18]。堿作用于皮膚使局部細(xì)胞脫水，堿離子與組織蛋白形成堿-變性蛋白復(fù)合物，使脂肪皂化產(chǎn)熱，深部組織繼續(xù)損傷，而且堿-變性蛋白復(fù)合物可溶性使堿離子進(jìn)一步向深層組織穿透，因此堿燒傷比酸燒傷嚴(yán)重。強(qiáng)堿燒傷的創(chuàng)面呈黏滑或肥皂樣變化。其處理在早期仍是用大量清水沖洗創(chuàng)面，時(shí)間要足夠長，創(chuàng)面暴露，程度深者爭取盡早切痂植皮。頭面部電燒傷常造成軟組織全層燒毀，且深達(dá)顱骨，造成顱骨壞死，有時(shí)腦膜及腦實(shí)質(zhì)亦可受累，處理不當(dāng)易形成嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。頭皮燒傷的處理方法與一般熱力燒傷相同，顱骨燒傷比一般燒傷嚴(yán)重，其處理上有一定難度，傳統(tǒng)的治療方法顯現(xiàn)出不足之處。目前對早期入院患者以及入院雖晚死骨尚未分離，感染輕微者，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)局部頭皮皮瓣或吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣或大網(wǎng)膜修復(fù)創(chuàng)傷覆蓋顱骨。僅顱骨外板淺層損傷，可使用血循環(huán)良好的組織瓣覆蓋，死骨逐漸吸收，新生骨逐漸修復(fù)。血循環(huán)良好的皮瓣修復(fù)覆蓋即使顱骨全層壞死，也不至于形成顱骨缺損。對顱骨全層燒毀壞死者切勿將顱骨全層切除，硬腦膜壞死者更勿將硬腦膜切除，因?yàn)檫@種組織雖然壞死失活，但其連續(xù)性較為完整，仍然能對腦組織起到保護(hù)作用，否則可以發(fā)生腦實(shí)質(zhì)疝出或形成腦脊液漏、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)更為棘手的問題。

    七、后期康復(fù)與重返社會(huì)心理支持

    燒傷治療概念的理解應(yīng)該包括早期救治和后期康復(fù)兩部分，康復(fù)治療在不斷向前擴(kuò)展，逐漸成為燒傷急性期治療的組成部分之一[19]。在燒傷深度創(chuàng)面治療過程中，必須防止瘢痕增生和矯正畸形，最大限度地改善外觀及功能，使患者重返社會(huì)?？祻?fù)是燒傷治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。燒傷康復(fù)治療和后期整形要解決的主要問題是對瘢痕增生、瘢痕畸形以及瘢痕攣縮的處理，不僅改善功能，改變外觀，還要為生活自理，社會(huì)交往，恢復(fù)工作創(chuàng)造條件。功能康復(fù)為首位，其次是容貌康復(fù)和心理康復(fù)，都成為影響患者重返社會(huì)能力的基礎(chǔ)因素。目前五官康復(fù)治療方法雖然較多，但是總的效果并不滿意，很難滿足患者對容貌恢復(fù)美的要求，需要加強(qiáng)研究。深入研究燒傷增生性瘢痕的形成機(jī)制為臨床防止瘢痕增生提供理論依據(jù)，是基礎(chǔ)研究者的艱巨任務(wù)。目前，臨床上對于燒傷后功能康復(fù)仍然采用的是預(yù)防為主的綜合療法，其中加壓療法、功能訓(xùn)練和硅橡膠應(yīng)用已被長期證明有效，對于嚴(yán)重瘢痕畸形攣縮患者還得借助整形手術(shù)給予解決，因此不斷地鉆研整形外科學(xué)技術(shù)成為燒傷科醫(yī)師必須具備的專業(yè)素質(zhì)。頭面部嚴(yán)重?zé)齻淖兞巳说娜菝残蜗?，給患者的身心健康帶來較大影響，女性和年輕患者（<30歲）自覺身體形象差，滿意度低，影響患者的自尊水平，產(chǎn)生悲觀消極情緒[20]。另外，各種燒傷殘酷而又令人恐怖的場景，使患者經(jīng)受難以忍受的痛苦折磨，頻繁的創(chuàng)面換藥，多次手術(shù)治療的刺激，重復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷必然會(huì)引起精神上的強(qiáng)烈反應(yīng)，出現(xiàn)恐怖癥狀，社會(huì)角色的定位與恐怖癥也有密切關(guān)系[21]。因此在頭面部嚴(yán)重?zé)齻恼麄€(gè)系統(tǒng)治療過程中要注意到燒傷恐怖癥的治療，以及加強(qiáng)重返社會(huì)的心理支持，使患者早日康復(fù)重塑自我，提高其生存質(zhì)量。

    綜上所述，頭面部嚴(yán)重?zé)齻哂胁煌谏眢w其他部位燒傷的特點(diǎn)，常常是病情重，危險(xiǎn)大，問題多，早期治療難度大，后期康復(fù)要求高，許多年來燒傷醫(yī)務(wù)人員辛勤工作積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，探索出了許多好的治療方法，但是就頭面部嚴(yán)重?zé)齻寞熜?，還是不能令人滿意，整體治療水平還有待提高[22-23]。對于進(jìn)一步提高頭面部嚴(yán)重?zé)齻戎涡Ч?，筆者建議：
    （1）加強(qiáng)安全用火教育，改進(jìn)廚房條件，改變不良生活習(xí)慣，增加勞動(dòng)安全保護(hù)措施，防止發(fā)生嚴(yán)重的頭面部燒傷。
    （2）縣鄉(xiāng)級和社區(qū)基層醫(yī)療單位配置燒傷?？漆t(yī)師和設(shè)備，加強(qiáng)急診醫(yī)務(wù)人員燒傷專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，使患者能在短時(shí)間得到高水平專業(yè)處置。
    （3）大力推廣先進(jìn)的治療方法，鞏固有效的傳統(tǒng)治療方法，深入燒傷病理和瘢痕機(jī)制的基礎(chǔ)研究，促進(jìn)整體救治水平提高。
    （4）在整個(gè)治療中，重視燒傷恐怖癥的處理和重返社會(huì)的心理支持，提高生存質(zhì)量。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 田鈞，胡曉龍，胡大海）