美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)ACCP）從1986年發(fā)布抗栓和溶栓治療指南以來(lái)，大約每3年更新一次，該指南已成為目前國(guó)際上公認(rèn)最權(quán)威的血栓栓塞性疾病防止指南。它涵蓋了所有抗血小板藥物和抗凝藥物，以及所有與血栓栓塞相關(guān)的學(xué)科，如心血管內(nèi)科和普通外科、骨科、泌尿外科、腫瘤科、兒科、婦產(chǎn)科等。2004年9月第七屆ACCP會(huì)議期間，由87位美國(guó)醫(yī)師組成的專(zhuān)家組推出了第七屆 ACCP抗栓和溶栓治療指南（簡(jiǎn)稱(chēng)ACCP-7），包括約500條分級(jí)建議。新指南既是對(duì)前一版指南（2001年版）的更新，也是對(duì)正在研發(fā)和已經(jīng)取得初步臨床證據(jù)的新治療方法和藥物的展望。ACCP-7全文發(fā)表在Chest 2004年9月增刊上。

    概 述

    該指南的重要特征之一是采用了新的證據(jù)級(jí)別推薦方法，更加細(xì)致、明確。指南中1A級(jí)建議所占比例不大，而1C至2C級(jí)建議較多。一方面說(shuō)明在血栓栓塞防止領(lǐng)域中，仍有很多問(wèn)題有待于解決，另一方面表明指南采取了更加穩(wěn)妥的原則，謹(jǐn)慎提出治療建議，同時(shí)為臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中靈活和個(gè)體化治療提供了更大的空間。

    與2001年版指南比較，ACCP-7主要變化有：指南納入了大量近年來(lái)新增的大規(guī)模臨床研究結(jié)果；補(bǔ)充了23個(gè)部分，如血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和長(zhǎng)途旅行等相關(guān)的靜脈血栓預(yù)防，對(duì)腦卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建議進(jìn)行了修改。指南新增230項(xiàng)分級(jí)建議，首次發(fā)布了長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防建議，低分子量肝素（LMWH）在各適應(yīng)癥中的推薦級(jí)別均增強(qiáng)。強(qiáng)調(diào)新型抗凝藥物合成戊糖-戊聚糖鈉（fondaparinux）的適應(yīng)癥更加廣泛。與以往指南不同，ACCP-7在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中強(qiáng)力推薦使用戊聚糖鈉預(yù)防血栓。

    ACCP-7修改的主要建議包括：在冠脈干預(yù)中，有其他治療時(shí)不建議使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中為一線(xiàn)治療）。此外，多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者，推薦抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷加阿司匹林。對(duì)非心臟相關(guān)的卒中患者，強(qiáng)調(diào)溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑（tPA）僅適用卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的患者。

    對(duì)各部分的主要建議簡(jiǎn)單介紹如下：

    抗栓和抗凝的基礎(chǔ)

    1.抗血小板藥物

    （1）充分評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，阿司匹林仍為主要推薦的一級(jí)預(yù)防藥物；（2）越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，抗血小板藥物的藥效反應(yīng)存在明顯個(gè)體差異，并且存在阿司匹林“抵抗”現(xiàn)象；（3）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)未能進(jìn)行早期血運(yùn)重建的急性冠脈綜合征（ACS）患者的獲益/風(fēng)險(xiǎn)尚不確定；（4）高?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷，兩者具有協(xié)同作用，藥效擴(kuò)大；（5）選擇和非選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑對(duì)心血管作用受到越來(lái)越多地關(guān)注。（6）鑒于噻氯匹定可能導(dǎo)致致命的不良反應(yīng)，如果患者可以服用氯吡格雷，則不再建議該藥物抗血小板治療。

    2.抗凝治療的出血并發(fā)癥

    維生素K拮抗劑（VRA）導(dǎo)致出血的主要決定因素包括：抗凝強(qiáng)度、患者基礎(chǔ)狀況和治療時(shí)程。目前有確實(shí)的證據(jù)表明，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.5（2.0~3.0）時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于INR>3.0。

    最近的研究證明，急性靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）患者中，與靜脈普通肝素（UFH）相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)<3%,而且出血發(fā)生率隨著肝素劑量和患者年齡（>70歲）的增長(zhǎng)而增加。急性VTE治療中LMWH導(dǎo)致的嚴(yán)重出血要比UFH低。UFH和LMWH在缺血性冠脈綜合征治療中不伴有嚴(yán)重出血的增加，但治療缺血性腦卒中時(shí)嚴(yán)重出血并發(fā)癥增加。有關(guān)新一代抗栓制劑出血的信息已經(jīng)開(kāi)始浮現(xiàn)?？傊鼓幬锍３?huì)導(dǎo)致出血并發(fā)癥，在決定抗凝治療時(shí)，不能只考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)，即必須要權(quán)衡減少血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)增加的利弊。

    3.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

    HIT是近年來(lái)才被心血管專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)的疾病，回顧性研究和前瞻性研究結(jié)果證實(shí)：臨床中超過(guò)90%的HIT患者肝素治療中血小板數(shù)量降低超過(guò)50%;而血小板計(jì)數(shù)減少略低于該程度的患者，靜脈注射UFH出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或其他表現(xiàn)如肝素誘導(dǎo)皮膚損傷、急性全身性反應(yīng)，幾乎全部都可以確診為HIT。HIT的診斷還可能受短暫性血小板數(shù)量下降和其他原因血小板減少癥的影響。肝素治療患者中HIT發(fā)生率差異非常大，受肝素制備（來(lái)源于牛和豬的UFH>LMWH）和治療人群（外科手術(shù)后>內(nèi)科治療>妊娠患者）的影響。HIT的治療較為棘手，一旦出現(xiàn)應(yīng)該立即停藥，并使用直接凝血酶抑制劑水蛭素。應(yīng)該預(yù)防其發(fā)生，對(duì)高危人群應(yīng)加強(qiáng)血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)。

    動(dòng)脈血栓栓塞性疾病

    1.非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE ACS）

    （1）抗血小板治療：所有NSTE ACS患者，如無(wú)明確阿司匹林過(guò)敏史，建議立即口服阿司匹林75~325 mg,以后每天 75~162 mg   證據(jù)級(jí)別1A ;如阿司匹林過(guò)敏，氯吡格雷300 mg 口服，隨后75 mg/d  證據(jù)級(jí)別1A 。診斷性導(dǎo)管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后5天內(nèi)不擬行冠脈搭撟術(shù)? 建議立即服用氯吡格雷 300 mg,在服用阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d 維持9~12個(gè)月  證據(jù)級(jí)別1A 。擬行冠脈搭撟術(shù)者，術(shù)前停用氯吡格雷5天  證據(jù)級(jí)別2A 。中危和高危NSTE ACS患者，在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，應(yīng)用埃替非班或替羅非班初始治療  證據(jù)級(jí)別1A 。在接受氯吡格雷的中危和高?；颊?，建議在其他初始治療基礎(chǔ)上應(yīng)用埃替非班或替羅非班  證據(jù)級(jí)別2A 。NSTE ACS患者，不建議應(yīng)用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)清楚并在24小時(shí)內(nèi)擬行PCI   證據(jù)級(jí)別1A 。

    （2） 抗凝治療：NSTE ACS患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期應(yīng)用UFH   證據(jù)級(jí)別：1A ,并使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在50~75秒  證據(jù)級(jí)別1C+ 。NSTE ACS急性期治療，LMWH優(yōu)于 UFH  證據(jù)級(jí)別1B ,并且無(wú)需對(duì)LMWH的抗凝作用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)  證據(jù)級(jí)別1C 。已經(jīng)應(yīng)用LMWH的NSTE ACS患者，建議PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWH  證據(jù)級(jí)別2C 。NSTE ACS患者接受GP IIb/IIIa阻斷劑， 建議抗凝選用LMWH優(yōu)于UFH  證據(jù)級(jí)別2B 。首次在抗凝治療中提出LMWH優(yōu)于UFH。

    關(guān)于LMWH在ACS中療程，因?yàn)椴煌N類(lèi)、不同劑量及不同療程的LMWH的研究結(jié)果有矛盾，所以ACCP對(duì)LMWH療程的評(píng)價(jià)為：目前現(xiàn)有的證據(jù)支持NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療。延長(zhǎng)LMWH對(duì)高危病人有保護(hù)作用的成分，這些患者應(yīng)及早介入干預(yù)，但如果冠脈干預(yù)延遲，則可考慮延長(zhǎng)LMWH的治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”

    2.經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：

    進(jìn)行PCI手術(shù)的患者，推薦術(shù)前使用阿司匹林 75~325 mg（證據(jù)級(jí)別1A）。PCI術(shù)后長(zhǎng)期治療，推薦阿司匹林 75~162 mg/d（證據(jù)級(jí)別1A）。對(duì)于PCI術(shù)后長(zhǎng)期接受氯吡格雷或華法林等抗栓藥物治療的患者，推薦使用小劑量阿司匹林75~100 mg/d（證據(jù)級(jí)別1C+）。對(duì)于置入支架的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林與噻氯匹定或氯吡格雷聯(lián)合治療? 不推薦全身抗凝治療（證據(jù)級(jí)別1A級(jí)）。建議首選氯吡格雷，次選噻氯匹定   證據(jù)級(jí)別1A級(jí) 。所有PCI患者，特別是直接 PCI、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或具有其他高危因素的患者，推薦使用一種GPIIb/IIIa拮抗劑  阿昔單抗或埃替非班，證據(jù)級(jí)別1A級(jí) 。ST段抬高心肌梗死患者行PCI術(shù)時(shí)，推薦首選阿昔單抗優(yōu)于埃替非班   證據(jù)級(jí)別1B 。對(duì)于接受PCI的患者，不推薦使用替羅非班替代阿昔單抗（證據(jù)級(jí)別1A）。無(wú)并發(fā)癥的PCI術(shù)后患者，不推薦術(shù)后常規(guī)輸注肝素（證據(jù)級(jí)別1A級(jí)）。

    PCI術(shù)中，未使用GP IIb/IIIa拮抗劑的患者，推薦首選比伐盧定（bivalirudin）優(yōu)于肝素（證據(jù)級(jí)別1A）。對(duì)于PCI并發(fā)癥低危的患者，推薦使用比伐盧定替代肝素，作為GP IIb/IIIa 拮抗劑的輔助治療（證據(jù)級(jí)別1B）。對(duì)于具有出血高危的PCI患者，推薦使用比伐盧定作為GP IIb/IIIa 拮抗劑的輔助治療，不推薦使用肝素（證據(jù)級(jí)別1B）。對(duì)于沒(méi)有其他全身抗凝治療指征的PCI患者，不推薦PCI術(shù)后常規(guī)使用VKA（證據(jù)級(jí)別1A）。

    LMWH在PCI中應(yīng)用的證據(jù)還不是很充分，不同種類(lèi)LMWH在PCI中應(yīng)用的靜脈劑量還需要更多臨床試驗(yàn)的證據(jù)。對(duì)PCI前接受LMWH的患者，根據(jù)最后一劑LMWH 的時(shí)間決定抗凝治療策略  證據(jù)級(jí)別1C 。

    3.ST段抬高急性心肌梗死

    （1）溶栓治療：急性心肌梗死伴有缺血癥狀，發(fā)病時(shí)間<12小時(shí)，心電圖有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯（持續(xù)時(shí)間不詳），推薦使用療效確切的溶栓藥物（證據(jù)級(jí)別1A），如鏈激酶、阿尼普酶、tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據(jù)級(jí)別均為1A級(jí)）。癥狀持續(xù)時(shí)間<6小時(shí)，與鏈激酶相比，更推薦tPA（證據(jù)級(jí)別1A）。鏈激酶過(guò)敏患者推薦使用tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據(jù)級(jí)別IA）。再發(fā)急性心肌梗死者，建議臨床醫(yī)師不要重復(fù)使用鏈激酶（證據(jù)級(jí)別2C）。具有典型缺血癥狀的急性心肌梗死，持續(xù)時(shí)間≤12小時(shí)的病人，12導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)后壁梗死，建議溶栓治療（證據(jù)級(jí)別2C）。癥狀持續(xù)時(shí)間12~24小時(shí)內(nèi)，心電圖表現(xiàn)ST段抬高或左束支阻滯，有進(jìn)展性急性心肌梗死典型癥狀或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危病人，建議靜脈給予溶栓藥物治療（證據(jù)級(jí)別2B）。無(wú)法行直接血管成形術(shù)者，可進(jìn)行院前溶栓的醫(yī)院，建議院前溶栓（證據(jù)級(jí)別1A）。急性心肌梗死準(zhǔn)備接受溶栓治療的病人，建議到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)給藥（證據(jù)級(jí)別1A）。有任何顱內(nèi)出血病史，閉合性顱腦損傷或最近3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中的病人，不推薦溶栓治療  證據(jù)級(jí)別1C+ 。

    （2）抗血小板和抗凝治療：ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治療，建議給予阿司匹林治療，初診時(shí)給予160~325 mg口服，隨后長(zhǎng)期治療， 75~162 mg每天口服（證據(jù)級(jí)別均為1A類(lèi)）。阿司匹林過(guò)敏的病人，建議應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林，負(fù)荷量300 mg,每天75mg維持  證據(jù)級(jí)別2C類(lèi) 。

    鏈激酶溶栓的病人，建議應(yīng)用靜脈UFH 5000 U 沖擊量，隨后以 1000 U/h  體重大于 80 kg  ,800 U/h（體重小于80kg）維持，APTT目標(biāo)值50~75 秒   證據(jù)級(jí)別2C ,或皮下注射UFH 12500 U,每12小時(shí)1次，維持 48小時(shí)   證據(jù)級(jí)別2A 。對(duì)于具有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動(dòng)或左心室血栓），建議應(yīng)用鏈激酶溶栓時(shí)給予靜脈UFH（證據(jù)級(jí)別1C+）。急性心肌梗死接受tPA、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建議按體重調(diào)整給予肝素  60 U/kg 沖擊量，最大量 4000 U  隨后 12 U/kg/h   最大量1000U/h  維持48小時(shí)，調(diào)整劑量保持 APTT 50~75秒   證據(jù)級(jí)別1C 。

    年齡≤75歲，腎功能良好（在男性、肌酐≤2。5 mg/dL 和女性肌酐≤2。0 mg/dL），建議應(yīng)用替奈普酶和依諾肝素  30 mg靜脈推注，隨后以1 mg/kg皮下注射，q12h,用到7天 。（證據(jù)級(jí)別2B）。與標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量的靜脈UFH聯(lián)合應(yīng)用   證據(jù)1B類(lèi) 。建議鏈激酶不與任何GP IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用  證據(jù)級(jí)別2B 。鏈激酶治療ST段抬高的急性心肌梗死病人，不推薦臨床醫(yī)師常規(guī)應(yīng)用比伐盧定  證據(jù)級(jí)別2A 。對(duì)于已知或可疑的HIT病人，準(zhǔn)備接受溶栓治療，建議給予水蛭素和tPA   證據(jù)級(jí)別1A 或比伐盧定和鏈激酶  證據(jù)級(jí)別2A 。

    4.冠脈搭橋術(shù)：

    氯吡格雷可導(dǎo)致CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血增加，因此，CABG術(shù)前已服用氯吡格雷病人，建議CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別2A）。

    CABG術(shù)后患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗血小板治療，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用阿司匹林，75~162 mg/d（證據(jù)級(jí)別1A），而阿司匹林過(guò)敏可用氯吡格雷替代負(fù)荷量300 mg,然后75 mg/d（證據(jù)級(jí)別1C+）。不建議阿司匹林之外加用（證據(jù)級(jí)別1A）。非ST段抬高的ACS病人CABG后阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d口服9~12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別1A）。

    僅對(duì)有口服抗凝藥物指征的CABG病人，在阿司匹林之外加用VKA（證據(jù)級(jí)別2C）。對(duì)所有應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈橋的病人，建議使用阿司匹林75~162 mg/d（證據(jù)級(jí)別1A）。對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈橋且沒(méi)有其他VKA指征的病人，不建議使用VKA（證據(jù)級(jí)別2C）。

    靜脈血栓栓塞性疾病

    靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）是第3位常見(jiàn)的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中，單純深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病率高達(dá)145/10萬(wàn)，伴或不伴DVT的肺栓塞（PE）的發(fā)病率高達(dá)69/10萬(wàn)，但因其癥狀隱匿，80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)，致死性PE的病例死亡時(shí)只有不到一半得到診斷，PE的病死率極高，3個(gè)月高達(dá)17%,嚴(yán)重威脅生命。因此，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，識(shí)別高?；颊吆皖A(yù)防性抗凝治療。

    血栓栓塞疾病抗凝治療在二十一世紀(jì)以前主要以UFH為主，但UFH有很多局限性，LMWH因其生物利用度高、無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、根據(jù)體重調(diào)整劑量、出血和血小板減少副作用少而備受青睞。新指南中LMWH在靜脈血栓防止中的地位尤為突出。ACCP-7明確了一些過(guò)去模糊和不恰當(dāng)?shù)母拍?，如阿司匹林不適合單獨(dú)用于任何靜脈血栓栓塞的預(yù)防，溶栓治療不適用于多數(shù)靜脈血栓栓塞和PE患者。靜脈血栓的預(yù)防和治療中抗凝藥物如華法林的療程更加明確，并強(qiáng)調(diào)抗凝治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，某些病人甚至要終生抗凝。ACCP-7還提出了新型抗凝藥物及大量臨床證據(jù)，靜脈血栓栓塞預(yù)防不再推薦的抗凝藥物包括：調(diào)整劑量的UFH、達(dá)那肝素（danaparoid）、重組水蛭素、低分子右旋糖酐等。

    1.靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防

    對(duì)具有VTE高危因素并接受外科手術(shù)的病人應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，尤其是骨科關(guān)節(jié)相關(guān)的手術(shù)。UFH和LMWH的推薦級(jí)別均為1A。此外，某些內(nèi)科疾病急性期，如充血性心力衰竭或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病需要臥床的患者也應(yīng)該預(yù)防VTE,并且LMWH的推薦級(jí)別為1A。在ICU多數(shù)患者應(yīng)該接受預(yù)防血栓治療。

    2.外科手術(shù)病人靜脈血栓的預(yù)防

    根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險(xiǎn)因素，分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行預(yù)防：
    低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，無(wú)需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)。
    中危：非大型外科手術(shù)，患者年齡40~60歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH（5000U Bid）或LMWH≤3400U/日。
    高危：年齡大于60歲，或年齡40~60歲之間無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH（5000U,Tid）或LMWH>3400U/日。
    極高危：有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物（小劑量UFH,Tid或LMWH >3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計(jì)量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高危患者，如大型癌癥手術(shù)的患者建議出院后繼續(xù)LMWH預(yù)防性抗凝治療。
    建議接受大型婦科手術(shù)（證據(jù)級(jí)別1A）、或開(kāi)放泌尿外科大手術(shù)的所有患者預(yù)防血栓治療，使用小劑量UFH Bid或Tid（證據(jù)級(jí)別1A）。

    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT的發(fā)生率大約為50%,近端DVT的發(fā)生率為20%,而致死性PE≤0.5%。如進(jìn)行預(yù)防后有癥狀的DVT的發(fā)生率為2%~5%,致死性PE幾乎沒(méi)有。接受擇期全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者建議使用以下3種抗凝藥中的一種：LMWH、fondaparinux或需要調(diào)整劑量的VKA（INR目標(biāo)值：2.5,范圍：2.0~3.0）。接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者建議常規(guī)使用戊聚糖鈉（證據(jù)級(jí)別1A）、LMWH（證據(jù)級(jí)別1C+）、VKA（目標(biāo)INR2.5,范圍2.0~3.0）（證據(jù)級(jí)別2B）或LDUH（證據(jù)級(jí)別1B）。接受髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、或HFS的患者建議接受預(yù)防血栓治療至少10天（證據(jù)級(jí)別1A）。建議至少有一項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素的創(chuàng)傷患者均接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級(jí)別1A）。

    3.內(nèi)科病人靜脈血栓的預(yù)防

    內(nèi)科低危病人，即能活動(dòng)且住院時(shí)間短者，無(wú)須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)。中危病人臥床和病重者盡早開(kāi)始應(yīng)用低分子量粉級(jí)肝素（LDUH）或LMWH直至出院，因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LDUH（證據(jù)級(jí)別1A）或LMWH（證據(jù)級(jí)別1A）。重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者均應(yīng)評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級(jí)別1A）。

    （1）首次發(fā)布長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防建議：
    ①飛行時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)VTE的危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。（證據(jù)級(jí)別1C）
    ②有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH（證據(jù)級(jí)別2B）或戊聚糖鈉。（證據(jù)級(jí)別2B）
    ③不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防。（證據(jù)級(jí)別1B）
    機(jī)械性預(yù)防方法如腔靜脈濾器主要適用于高出血危險(xiǎn)患者或作為抗凝的輔助措施，指南強(qiáng)調(diào)“為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度”

    （2）靜脈血栓栓塞性疾病的治療：

    VTE已經(jīng)作為一個(gè)獨(dú)立的疾病提出，治療中最突出的變化是：LMWH的地位更加突出，口服VKA的療程更加明確，建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物。靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體；腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。

    對(duì)于客觀證據(jù)證實(shí)的DVT患者，應(yīng)用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH（證據(jù)級(jí)別均為1A）；臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級(jí)別1C）；發(fā)生急性DVT時(shí)，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5天（證據(jù)級(jí)別1C+），在治療第1天起用VKA和LMWH或UFH,當(dāng)INR>2.0且保持穩(wěn)定時(shí)，停用肝素（證據(jù)1A級(jí)）。

    下肢急性DVT治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦如下：繼發(fā)于短暫（可逆）性危險(xiǎn)因素DVT首次發(fā)作，建議VKA短期治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期用藥3個(gè)月（證據(jù)級(jí)別1A）；首次發(fā)作特發(fā)性DVT,推薦VKA治療6~12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別1A）。治療期間VKA推薦劑量應(yīng)使INR保持在2.5  INR范圍2.0~3.0 （證據(jù)級(jí)別1A）；反對(duì)高強(qiáng)度（INR3.1~4.0）和低強(qiáng)度  INR1.5~1.9  VKA治療（證據(jù)級(jí)別1A）；應(yīng)用彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征；

    （3）急性肺栓塞：

    一旦高度懷疑PE,在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)，即開(kāi)始抗凝治療。對(duì)于診斷明確的非大面積PE,急性期使用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH治療（證據(jù)級(jí)別1A）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療PE（證據(jù)級(jí)別1A）。非大塊肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝治療，多數(shù)不適于溶栓治療  證據(jù)級(jí)別2B ,而血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可溶栓  證據(jù)級(jí)別2B ,即使溶栓也應(yīng)短期（證據(jù)級(jí)別2C）；導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)，僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療，或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者（證據(jù)級(jí)別2C）。腔靜脈濾器的適應(yīng)癥為存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者（證據(jù)級(jí)別2C）。

    心房顫動(dòng)

    到目前為止，心房撲動(dòng)患者應(yīng)該與心房顫動(dòng)患者采取相同的血栓栓塞預(yù)防策略（證據(jù)級(jí)別2C）。心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防策略仍然要根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層：如年齡，卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓病史等。高危病人應(yīng)采用中等劑量華法林抗凝（證據(jù)級(jí)別1A）。中危和低危病人可以應(yīng)用阿司匹林，目前有臨床試驗(yàn)證據(jù)的阿司匹林劑量為325 mg/d。房顫復(fù)律指南中的主要對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥48 h或時(shí)間未知，計(jì)劃接受藥物復(fù)律或電復(fù)律的患者，推薦復(fù)律前3周和成功復(fù)律后至少4周口服VKA   證據(jù)級(jí)別1C+ 。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥48 h或時(shí)間未知，準(zhǔn)備進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律患者的另外一種治療策略是經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝   證據(jù)級(jí)別1B  。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓并復(fù)律成功  繼續(xù)使用抗凝血藥物治療至少4周  證據(jù)級(jí)別1B 。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間< 48 h的患者? 可以不經(jīng)過(guò)抗凝治療而進(jìn)行復(fù)律  證據(jù)級(jí)別2C 。 如果患者沒(méi)有抗凝治療的禁忌證? 建議開(kāi)始可靜脈注射UFH或LMWH  證據(jù)級(jí)別2C 。

    新型抗凝藥物

    新型抗凝藥物的主要代表是：針對(duì)Ⅱa和Ⅹa因子的抑制劑，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran,其他凝血途徑因子如：以因子Ⅶa/組織因子復(fù)合物為靶標(biāo)的藥物抑制凝血反應(yīng)的啟動(dòng)，包括組織因子通路抑制劑（TFPI）、NAPc2。這些藥物給藥方便，無(wú)需檢測(cè)，可以給予固定劑量，與傳統(tǒng)抗凝藥物比較出血副作用相似或更少，在許多領(lǐng)域取代普通肝素和VKA。

    但新型抗凝藥物也具有潛在的缺陷：如戊聚糖鈉不能被硫酸魚(yú)精蛋白所逆轉(zhuǎn)。盡管在這種情況下重組因子Ⅶa可能有用，但除了在血友病治療中心外，因子Ⅶa很難獲得。應(yīng)用口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran的患者有6%~7%出現(xiàn)肝酶升高，對(duì)已經(jīng)存在肝功能異常的患者存在顧慮。

    結(jié) 語(yǔ)

    縱觀抗凝治療的循證歷程，最早通過(guò)UFH和安慰劑的比較，證實(shí)了UFH的抗凝療效。從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，LMWH的出現(xiàn)給血栓栓塞性疾病的治療帶來(lái)了巨大變革，隨著LMWH在各種血栓性疾病的大規(guī)模臨床研究證據(jù)的不斷積累，許多領(lǐng)域LMWH已經(jīng)或即將取代UFH,血栓栓塞疾病的防止正在迎來(lái)LMWH的時(shí)代。未來(lái)，戊糖和口服直接凝血酶抑制劑等新型抗栓藥物的拓展將開(kāi)創(chuàng)LMWH的后時(shí)代。至于不同種類(lèi)的LMWH,雖然他們之間的分子量不同，抗Ⅱa/Ⅹa的比例不同，半衰期不同，在大規(guī)模臨床研究中的結(jié)果不同，但目前尚沒(méi)有不同種類(lèi)LMWH的直接對(duì)照研究。因此，對(duì)每種抗栓藥物的適應(yīng)癥和劑量應(yīng)參照生產(chǎn)廠家的建議（1C），即使同一類(lèi)藥物，如LMWH,仍然有各自的特性。因?yàn)槎鄶?shù)血栓疾病起病隱匿，一旦發(fā)病病情兇險(xiǎn)，血栓栓塞疾病的防止需要全方位、立體化的措施，重要的是要建立以“防”為主的觀念。（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科  胡大一 孫藝紅）

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