在急診室接診時(shí)，我們經(jīng)常遇到以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)的患者。這些患者往往發(fā)病急、病情重，病史資料不全，具有較高的死亡率。如果搶救及時(shí)、得當(dāng)，則可改善患者預(yù)后。全科醫(yī)生在處理意識(shí)障礙患者時(shí)，應(yīng)該盡快做出正確診斷，給予及時(shí)有效的治療。

    病歷摘要

    患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于急診科。患者家屬1小時(shí)前（約上午10:00）回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

    既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療。患者家屬在前1天晚上22:00離開患者時(shí)，患者未訴任何不適，之后患者單獨(dú)在家。

    體格檢查

    血壓為150/80 mmHg,心肺腹查體無(wú)明顯異常。

    神經(jīng)科查體：呼之不應(yīng)，壓眶有明顯疼痛反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)上下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢未見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢墜落試驗(yàn)（+），右側(cè)上下肢肌張力較左側(cè)略減低，雙側(cè)腱反射對(duì)稱減低，右側(cè)巴氏征（+）。

    診治經(jīng)過(guò)

    急診室醫(yī)生初步判斷該患者意識(shí)障礙原因可能為急性腦血管病，準(zhǔn)備行頭顱CT檢查。然而，依據(jù)意識(shí)障礙患者的診療常規(guī)，應(yīng)首先除外低血糖，遂行指尖血糖檢測(cè)，結(jié)果為1.0 mmol/L。立即給予50%葡萄糖60 ml靜脈推注，同時(shí)10%葡萄糖500 ml靜脈點(diǎn)滴。之后患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，右側(cè)上下肢逐漸恢復(fù)自主活動(dòng)。經(jīng)過(guò)積極治療后，患者意識(shí)恢復(fù)正常，未遺留明顯后遺癥狀。

    上述病例是1例因低血糖導(dǎo)致意識(shí)障礙的患者，但是臨床表現(xiàn)卻與腦血管病相似，此類患者在臨床工作中并不少見(jiàn)。這提示，全科醫(yī)生在面對(duì)意識(shí)障礙患者，尤其是發(fā)病過(guò)程不清患者時(shí)全面細(xì)致的評(píng)估、完整的診斷和鑒別診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后十分重要。

    Q1 面對(duì)意識(shí)障礙患者，如何做出正確診斷？

    全科醫(yī)生在接診意識(shí)障礙患者時(shí)，應(yīng)在簡(jiǎn)單了解病史的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、判斷意識(shí)障礙嚴(yán)重程度。如果患者出現(xiàn)明顯的低血壓休克，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取抗休克治療。依據(jù)嚴(yán)重程度，意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識(shí)障礙程度越重，治療效果也越差，預(yù)后越差。全科醫(yī)師還須在整個(gè)診療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的變化，并且將其作為評(píng)估療效的重要指標(biāo)。

    詢問(wèn)病史

    全科醫(yī)生可著重從以下5方面了解患者病史。

    起病緩急 患者意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，是突然起病很快達(dá)高峰，還是緩慢起病逐漸加重。

    發(fā)病過(guò)程 昏迷是否為疾病首發(fā)表現(xiàn)。如果昏迷非患者首發(fā)癥狀，則應(yīng)詳細(xì)了解患者昏迷前的表現(xiàn)，例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動(dòng)無(wú)力、肢體抽搐、發(fā)熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。

    是否有外傷史 全科醫(yī)生應(yīng)注意區(qū)分，外傷與意識(shí)障礙發(fā)生的先后順序和因果關(guān)系。

    是否有中毒 中毒包括酒精、農(nóng)藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。

    既往史 患者是否伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。