眼瞼缺損，尤其是燒傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的缺損非常常見，由于眼瞼解剖結(jié)構(gòu)的特殊性以及傷情的復(fù)雜性，有些時(shí)候治療非常困難，雖然文獻(xiàn)報(bào)道方法和手段很多，但許多情況下并不盡如人意，臨床醫(yī)師必須對此有充分的認(rèn)識，下面就眼瞼的解剖、損傷的特點(diǎn)和分類、治療手段等方面分別作簡要介紹。

    一、眼瞼的解剖、瘢痕性眼瞼缺損的分類

    眼瞼是一個(gè)特殊的面部器官結(jié)構(gòu)，主要起保護(hù)眼球的作用，它緊密地覆蓋在凸出的眼球表面，眼瞼中的腺體分泌液參與形成淚液，眼瞼的閉合可以防止強(qiáng)光照射、有害的物理或者化學(xué)因素?fù)p傷眼球，并使得淚液分布均勻。從表面看，眼瞼分上、下兩部分，上瞼較下瞼大而寬。從斷面看，從表及里依次為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、眶隔、上瞼提肌和Müller肌、瞼板、眥韌帶、瞼結(jié)膜等結(jié)構(gòu)。而根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，又可以簡單地將眼瞼分為前后兩層，瞼緣的灰線即為兩層的分界線，前層主要包括皮膚和眼輪匝肌，后層主要包括瞼板和結(jié)膜，這個(gè)分類方法在臨床實(shí)踐中具有重要的實(shí)用意義。眼瞼的皮膚是全身最薄皮膚之一，上瞼較下瞼更薄，厚度不及0.2 mm，血運(yùn)豐富，易形成皺襞，皮下基本沒有脂肪，因此在受到燒傷、外傷后極易造成損傷，并且容易使得熱量向深處傳遞造成深部組織損傷。

    瞼板是一層致密的纖維組織，是眼瞼的“骨架”，參與眼瞼輪廓的形成，瞼板內(nèi)分布有瞼板腺，開口于瞼緣，上瞼板長約25 mm，厚1 mm，高10～12 mm，下瞼板高約4～5 mm，瞼板主要起支撐作用，同時(shí)作為上瞼提肌和Müller肌的力學(xué)作用點(diǎn)，分散力的方向，使得上瞼均勻提高。瞼板的內(nèi)外側(cè)緣借助韌帶固定于內(nèi)外眥水平的眶緣上。瞼板的生物力學(xué)強(qiáng)度與軟骨和鞏膜相近，因此，臨床上往往會選擇軟骨片或者鞏膜等較硬的組織來代替缺損的瞼板。

    眼瞼的閉合肌肉是眼輪匝肌，分為眶部、瞼板前部和眶隔前部三部分。瞼板前的眼輪匝肌緊密地固定在整個(gè)瞼板的前部，而大部分眼輪匝肌則覆蓋在眶隔膜的淺面。當(dāng)嚴(yán)重的損傷導(dǎo)致大量眼輪匝肌損傷后會導(dǎo)致眼瞼閉合不能。參與睜眼的肌肉是上瞼提肌和Müller肌，其中主要是上瞼提肌，它起源于眶尖，很快伸展到上直肌的上部，在眶口部由Whitnall韌帶支撐，韌帶使得肌肉運(yùn)動方向由水平改為垂直，在越過韌帶后上瞼提肌改為腱膜，扇形終止于瞼板的中上部分，一部分腱膜終止于內(nèi)外眥部，尚有少許腱膜與眶隔膜和眼輪匝肌交匯，任何損傷導(dǎo)致了眶骨骨折、瘢痕黏連或者上瞼提肌斷裂等都會導(dǎo)致上眼瞼無法上提，形成外傷性上瞼下垂。

    眼瞼瘢痕性缺損即眼瞼的部分或者全部的組織結(jié)構(gòu)缺失，大多由于創(chuàng)傷、燒傷或者電擊傷等外傷所致。外傷所致眼瞼缺損的程度不同而情況復(fù)雜，損傷早期界面混亂不清，后期產(chǎn)生廣泛嚴(yán)重的瘢痕增生和攣縮，在處理和修復(fù)過程中非常困難。而深度燒傷不但會產(chǎn)生嚴(yán)重的瘢痕，更會產(chǎn)生組織的缺失，周圍組織無法利用。眼瞼缺損不僅影響眼瞼的正常保護(hù)功能，同時(shí)嚴(yán)重影響面部外觀，從而使燒傷后眼瞼缺損成為整形外科器官再造領(lǐng)域的幾個(gè)難點(diǎn)之一，是整形外科醫(yī)師面臨的一個(gè)重要課題。

    瘢痕性眼瞼缺損按部位分類：可以分為上瞼缺損、下瞼缺損、瞼緣缺損、眥角缺損等。按缺損的深度分類：可分為前層缺損（一般包括皮膚及肌肉組織）；后層缺損（一般包括瞼板、上瞼提肌、Müller肌以及瞼結(jié)膜）；全層眼瞼完全性缺損。按綜合分類：可分為輕度、中度、重度缺損3類。缺損的橫徑小于或等于瞼緣全長1/4為輕度；缺損橫徑大于1/4瞼緣長度，而小于或近于1/2長度者為中度缺損；缺損長度大于瞼緣全長1/2或上下瞼大部或全部缺損者，為重度眼瞼缺損。重度眼瞼全層缺損的修復(fù)困難大，應(yīng)根據(jù)具體情況采取綜合措施方能達(dá)到目的，也是眼瞼缺損修復(fù)研究的重要課題之一。

    瘢痕性眼瞼缺損修復(fù)的目標(biāo)是：（1）功能性修復(fù)，再造結(jié)膜、支撐結(jié)構(gòu)、動力結(jié)構(gòu)和外蓋的皮膚，恢復(fù)保護(hù)眼球的重要功能；（2）恢復(fù)自然和諧的外觀，尤其是上眼瞼的動態(tài)外形，下眼瞼不能退縮和外翻；（3）最小的供區(qū)缺損。

    燒傷等所致的瘢痕性眼瞼缺損修復(fù)時(shí)機(jī)：選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是眼部重建的關(guān)鍵，燒傷瘢痕過程尚未結(jié)束時(shí)，不能考慮眼瞼再造手術(shù)，必須等待瘢痕完全軟化后（傷后至少6個(gè)月）。尤其是嚴(yán)重堿燒傷，溶化性金屬燒傷，至少傷后1年或更久才能考慮眼瞼再造手術(shù)。否則不僅手術(shù)困難，術(shù)后達(dá)不到預(yù)期目的，反而加重瘢痕畸形。瘢痕性眼瞼缺損修復(fù)技術(shù)的基本原則是簡單、就近、復(fù)原。

    修復(fù)方法的選擇順序應(yīng)該是：（1）直接縫合；（2）局部皮瓣，包括推進(jìn)皮瓣、滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、眼輪匝肌皮瓣、黏膜轉(zhuǎn)移、瞼板移位等；（3）組織游離移植；（4）顯微外科游離皮瓣移植。

    二、上眼瞼缺損的外科修復(fù)技術(shù)

    直接閉合法：在年輕人中，瘢痕切除后缺損<30%的面積可以直接拉攏縫合，老年人由于皮膚松弛，45%的面積亦可以直接拉攏縫合。這是小面積缺損的首選方法，即使早期發(fā)生眼瞼皺縮，長期效果還是令人滿意的，當(dāng)張力較大時(shí)，還可以切開外眥角以松解轉(zhuǎn)移皮瓣的張力。在較大面積的直接閉合手術(shù)中要注意兩側(cè)皮瓣分離的必須要充分，一般在眼輪匝肌的表面做徹底分離，如果肌肉也有斷裂則要分層分離，分層縫合，但是肌肉和皮膚的縫合接口要錯開，不能黏連在一起。

    1. Tenzel皮瓣：上瞼中央40%～60%的缺損可以用該皮瓣，設(shè)計(jì)向下拱的半圓形皮瓣，外眥角處的皮瓣邊緣縫合在眶內(nèi)側(cè)壁骨膜以保證再造眼瞼的張力，在結(jié)膜下分離推進(jìn)結(jié)膜縫合在皮瓣邊緣。

    2. 旋轉(zhuǎn)瞼板結(jié)膜瓣：孤立地位于上瞼內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，面積較大而不能直接拉攏縫合的缺損，可以切開剩余瞼板部分，利用瞼結(jié)膜為蒂，水平地旋轉(zhuǎn)到缺損區(qū)域，表面用游離植皮或者局部皮瓣來覆蓋，瞼板結(jié)膜瓣的上部與殘存的上瞼提肌縫合，瞼板結(jié)膜瓣下面游離緣要保持平滑，防止激惹眼球。

    3. Cutler-Beard（橋式）皮瓣：橋式皮瓣用于修復(fù)面積超過60%以上的全層上瞼缺損，這個(gè)方法是利用下眼瞼的皮膚，肌肉和瞼結(jié)膜向上推移修復(fù)上眼瞼，為了保留血運(yùn)，一般橫行切口設(shè)計(jì)在下瞼緣下面5 mm的位置，由于沒有包含瞼板，需要做后層瞼板的移植，術(shù)后也常常出現(xiàn)上眼瞼臃腫和瘢痕性瞼內(nèi)翻。改良的CuRer-beard法彌補(bǔ)了這一不足，即在皮膚、肌肉與結(jié)膜之間插入一半固體支撐物，如鼻中隔軟骨、耳軟骨或供體鞏膜等，代替瞼板，起到支撐眼瞼、保持眼瞼外形的作用。然而，由于這些支撐物不是相似的眼瞼組織，因此，效果不是最理想，另外需做Ⅱ期斷蒂。

    4. Fricke（前額及顳部）皮瓣：當(dāng)缺損面積非常大的情況下，常用前額或者顳部的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，它是軸形皮瓣，以顳淺動脈為蒂，局部的旋轉(zhuǎn)范圍很大，皮瓣前端可以到達(dá)內(nèi)眥韌帶或者淚嵴，皮瓣雖然較厚，但是可以修薄。

    上瞼提肌功能缺失后的功能重建是目前最艱巨的課題之一，盡量找到斷裂的上瞼提肌作為睜眼動力是首選，其次，利用額肌筋膜瓣下移作為動力也是不錯的選擇，但是必須要保證眼瞼軟組織的充分。Breier利用顳肌轉(zhuǎn)位的方法來重建提肌功能，雖然再造上瞼可以活動，但是不但外觀腫脹，活動范圍較小，而且運(yùn)動的方向偏移，不如利用額肌瓣或者簡單的人工材料懸吊的方法。

    由于上瞼皮膚薄，結(jié)構(gòu)繁多，除非眼瞼毀損傷，視力消失或者眼球摘除準(zhǔn)備安裝義眼的患者，應(yīng)盡量避免遠(yuǎn)位皮瓣或者游離皮瓣來修復(fù)，如果局部條件允許，游離植皮仍然是首先要考慮的方法之一，但是移植皮膚一定要大于退縮距離5 mm，并行臨時(shí)眼瞼縫合，防止術(shù)后瘢痕造成的眼瞼退縮。Cullen用顳淺筋膜瓣表面植皮Ⅰ期修復(fù)上瞼1/2缺損，術(shù)后皮瓣臃腫，活動度大，睜眼費(fèi)力。顳顴部的皮瓣可以按5∶1的比例來設(shè)計(jì)和旋轉(zhuǎn)而成活良好，但是局部旋轉(zhuǎn)后加重殘存的上瞼提肌的功能負(fù)擔(dān)，仍會導(dǎo)致上瞼臃腫，不推薦常規(guī)應(yīng)用。Micali設(shè)計(jì)以眼動脈的鼻外側(cè)終末支為血供來源，攜帶鼻翼軟骨-黏膜瓣，表面植皮來修復(fù)上瞼缺損是種具有創(chuàng)造性的做法，但是對手術(shù)操作技術(shù)要求較高。Ducours的術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張瞼結(jié)膜以獲得足夠眼瞼內(nèi)襯組織的思路雖然也具有很好的創(chuàng)造性，但是由于黏膜組織獲取容易，并且術(shù)后的回縮比例還缺乏系統(tǒng)研究結(jié)論，因此不宜作為首選方法。

    最近，Haefliger提出一個(gè)全新的意見，認(rèn)為不需要按照上眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全層缺損的修復(fù)，他對三個(gè)上瞼全層缺損的病例（前后層完全缺失，缺損橫徑>3/4全長，縱徑>15 mm），采用局部旋轉(zhuǎn)/推進(jìn)肌皮瓣只修復(fù)前層，取得了較滿意的效果，眼瞼閉合功能良好，認(rèn)為不需要修復(fù)包括瞼板在內(nèi)的后層組織。照此結(jié)論，眼瞼缺損修復(fù)的難度將大大降低，許多復(fù)雜的技術(shù)也將被淘汰。但是，在眼球視力完好的病例如不修復(fù)眼結(jié)膜將無疑會造成角膜損傷，而且由于缺乏大樣本的結(jié)果統(tǒng)計(jì)，對適應(yīng)癥也缺乏客觀的分類，此方法不宜推廣應(yīng)用，但對一些局部的毀損傷，眼球視力缺失者，尤其是電擊傷、強(qiáng)酸燒傷所致的個(gè)別病例仍然具有一定的使用價(jià)值。

    三、下眼瞼缺損的外科修復(fù)技術(shù)

    下瞼的功能主要是保護(hù)和支撐眼球，活動度不及上瞼，而且下瞼可供轉(zhuǎn)移的富裕皮膚肌肉不多，因此常規(guī)不利用下瞼來修復(fù)上瞼，當(dāng)下瞼缺損過大時(shí)，不要勉強(qiáng)閉合，否則容易引起眼瞼退縮或者內(nèi)翻外翻，修復(fù)以支撐和保護(hù)眼球功能的恢復(fù)為主，一般來說，下瞼縮肌等肌肉功能的重建非常困難。

    1. 直接拉攏縫合：輕中度下瞼缺損可以考慮切除縫合，常用三角形直接拉攏縫合法，“U”形切除直接縫合法或襞裂分層縫合法。如果缺損的橫徑較大，外眥角切開皮瓣延長技術(shù)可以提供額外的旋轉(zhuǎn)松弛度，達(dá)到順利的閉合目的，但是延長的長度一定要充分，既要避免攣縮導(dǎo)致下瞼退縮，又要防止過于松弛而導(dǎo)致下瞼外翻。

    2. 局部推進(jìn)：利用眼瞼皮膚肌肉的松弛延展性，設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或者肌筋膜瓣具有很好的實(shí)用價(jià)值，Kakudo等[6]設(shè)計(jì)的V-Y肌筋膜瓣推進(jìn)可以用于大多數(shù)的小缺損的瞼缺損，但是分離的范圍要足夠，并且早期會遺留皺褶和扭曲。此外，還可以用Elsching雙側(cè)延伸法。

    3. Tenzel旋轉(zhuǎn)皮瓣：即半環(huán)形旋轉(zhuǎn)皮瓣，當(dāng)外眥角切開皮瓣延長技術(shù)不足以完成閉合時(shí)應(yīng)用，它的意義就在于外眥角切開同時(shí)形成一個(gè)向上的拱形半環(huán)形肌皮瓣，使得組織按照下眼瞼自然輪廓線轉(zhuǎn)移，為了避免外側(cè)眼瞼的下垂，應(yīng)將深層肌肉組織掛在骨膜上面，外眥切開皮瓣旋轉(zhuǎn)完成后應(yīng)重新恰當(dāng)定位外眥角，并與上眼瞼的相應(yīng)部位縫合固定良好，并將皮瓣深層的眼輪匝肌固定在眶內(nèi)側(cè)壁的骨膜上。相對上瞼缺損來說，此皮瓣無疑更適合于下眼瞼缺損的修復(fù)。

    4. Hughes技術(shù)：重度缺損的修復(fù)可選用Hughes手術(shù)或改良Hughes方法，利用上瞼的瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)下瞼的后層缺損，前層用局部皮瓣或者游離植皮來覆蓋，此法較為可靠易行，成功率高，外觀自然，色澤差異小，臃腫不太明顯，但是存在許多并發(fā)癥，用上、下瞼互補(bǔ)缺損區(qū)，會在同側(cè)上、下眼瞼留下瘢痕；對超大范圍的缺損，受眼瞼材料長、寬的限制，不能完整修復(fù)；瞼睫毛脫失，上瞼退縮和上瞼內(nèi)翻。

    5. Mustarde技術(shù)（旋轉(zhuǎn)頰部皮瓣）：缺損面積占全瞼的70%，可以應(yīng)用Mustard法，鼻中隔黏膜軟骨代替瞼結(jié)膜、瞼板，用廣泛旋轉(zhuǎn)頰部皮瓣修復(fù)殘缺皮膚，由于皮瓣沒有功能性的眼輪匝肌，容易導(dǎo)致下瞼外側(cè)的松垂，該皮瓣尤其適用于單側(cè)眼視力缺失、弱視、青光眼、單側(cè)眼疾嚴(yán)重等患者，為了預(yù)防攣縮，皮瓣上限要達(dá)到眉的高度，為了避免損傷面神經(jīng)，要在皮下層次分離皮瓣。

    鼻翼周圍的角動脈可以作為顯微游離耳郭復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損的受區(qū)血管，利用角動脈為血管蒂亦可以設(shè)計(jì)多種皮瓣來進(jìn)行中面部的修復(fù)，包括鼻子的下半部以及下眼瞼，但是同樣適合于中老年皮膚松弛的病例，角動脈走行變異較大，血管壁薄，而且位置較深，埋在肌肉內(nèi)，做成的皮瓣往往較厚，皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍有限，這些特點(diǎn)在術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)的時(shí)候均要考慮清楚。

    以顳淺動脈的額支或頂支為蒂設(shè)計(jì)成順行或逆行皮瓣修復(fù)眼瞼缺損，具有采集方便、血供豐富、色澤質(zhì)地與受區(qū)相近等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類型眼瞼缺損的修復(fù)。Rampazzo等選取耳郭后部帶耳郭軟骨的復(fù)合組織瓣顯微游離移植修復(fù)下瞼的缺損，一期修復(fù)皮膚和支撐結(jié)構(gòu)的缺損，是一個(gè)很好的思路，但是在分離血管蒂的時(shí)候要注意耳后血管的層次比較深，雖然耳后動脈長度有限，但是可以利用顳淺動脈大范圍旋轉(zhuǎn)來彌補(bǔ)。

    四、眥角缺損及瞼板重建

    在嚴(yán)重瘢痕性患者，內(nèi)外眥角缺損修復(fù)難度相當(dāng)大，并對修復(fù)的結(jié)果影響也較大，因此盡量保留原有內(nèi)眥角的支架結(jié)構(gòu)是個(gè)很好的選擇，如果原有眥角結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，盡量選擇腱性組織維持好眥角的剛性特點(diǎn)。對于內(nèi)眥角附近、鼻側(cè)壁以及鼻唇溝部位的缺損，Perry等利用雙葉瓣來修復(fù)，這樣既減少了張力牽拉，又達(dá)到局部平整的效果，注意要點(diǎn)是要根據(jù)缺損的位置、面積，與皮瓣的距離來確定是否可應(yīng)用雙葉瓣修復(fù)，但可惜的是，往往臨床上所見的這類患者瘢痕非常廣泛，無法設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移皮瓣。

    作為支撐結(jié)構(gòu)的瞼板組織雖然是纖維組織，但由于物理特性相近，自體耳郭軟骨片或者鼻甲軟骨往往是再造瞼板的可選材料，但是耳郭軟骨不易塑形是最主要的問題之一，解決方法是將軟骨片做部分切斷重排來獲得要求的外形，這可能要犧牲一部分支架的剛性。根據(jù)Nigro等的研究結(jié)果，耳軟骨膜對于結(jié)膜的上皮形成具有重要的意義，因此，在切取耳郭軟骨的時(shí)候要完整保留軟骨膜，作為復(fù)合組織移植。其他臨床應(yīng)用的或者處于研究階段的瞼板再造材料還包括異體脫細(xì)胞真皮、多孔聚乙烯（Medpor）、膨體聚四氟乙烯（PTFE）、異體瞼板、異體鞏膜、硬腦膜等。人工合成的材料制作工藝具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便，但是感染和外露是兩個(gè)主要的問題。鞏膜、硬腦膜和羊膜等異體材料取材容易、材源廣泛、消毒處理和應(yīng)用都很方便，國內(nèi)有成品生物羊膜材料提供。在臨床操作中，異體移植片的大小形狀與缺損處是否吻合對于手術(shù)的成敗起著關(guān)鍵性的作用，異體鞏膜植片的大小，應(yīng)較眼瞼退縮量寬2 mm，且退縮最嚴(yán)重處最寬，具體根據(jù)眼部瘢痕部位、程度和眼瞼退縮量而定。暫時(shí)性瞼裂縫合可防止術(shù)后皮片攣縮外翻。Jordan等一直致力于瞼板修復(fù)材料的研究，于1990年建立了異體瞼板庫，后又提出輻照異體主動脈壁來修復(fù)瞼板，但是效果不佳。Müllner等利用牛軟骨制備厚1 mm的軟骨細(xì)胞片，β射線輻照后固定于殘余瞼板和眥韌帶，外層覆蓋皮瓣再造眼瞼后層組織取得良好療效，利用異體脫細(xì)胞真皮來重建眼瞼的后層支撐結(jié)構(gòu)亦獲得成功，這些實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用都是有益的嘗試。

    五、簡述眼瞼瘢痕修復(fù)的操作方法和經(jīng)驗(yàn)

    對于燒傷所致的眼瞼缺損，一般涉及眼瞼的前層，在徹底松解瘢痕后往往會形成一個(gè)血運(yùn)豐富的基地，全厚皮移植仍然是首選的方法，下面簡述保留真皮下血管網(wǎng)的薄皮片移植修復(fù)眼瞼瘢痕的手術(shù)方法。

    手術(shù)可以采用全身麻醉或者局部浸潤麻醉，首先確定切除范圍，沿著瘢痕邊緣正常皮膚用亞甲藍(lán)標(biāo)記出切口線。完整切除瘢痕，深達(dá)眼輪匝肌淺面。如果淚點(diǎn)完整，在淚點(diǎn)附近至少要保留淚點(diǎn)周圍2 mm組織的完整性，嚴(yán)禁破壞淚點(diǎn)，要保留瞼結(jié)膜完整性。手術(shù)過程中采用銳性切割和分離，在肌肉表面切除瘢痕組織，盡可能完整保留眼輪匝??；避免電刀切開，盡量減少電凝止血，創(chuàng)面止血采用壓迫止血的方式為主；創(chuàng)面向外淺行分離1～2 mm，測量缺損面積和形狀。

    小面積缺損可選擇耳后乳突區(qū)取皮，較大面積在上臂內(nèi)側(cè)取皮，用11號手術(shù)刀片完整切取皮膚及皮下脂肪，仔細(xì)修剪皮下脂肪，保留淺筋膜薄層皮下組織，內(nèi)含淺表脂肪顆粒以及肉眼可見的豐富的血管網(wǎng)，制作成含真皮下血管網(wǎng)的皮片，移植到缺損區(qū)，3-0絲線打包包扎。10 d拆包，檢視植皮成活情況，術(shù)后成活的皮膚要用凡士林保持潤滑，防止干燥，可外用祛瘢痕藥物或者貼劑。

    總之，雖然瘢痕性眼瞼缺損致傷原因眾多，傷情多變，治療復(fù)雜，但只要能夠系統(tǒng)分析疾病的特點(diǎn)，按照整形外科修復(fù)的原則進(jìn)行治療，就可以取得滿意的療效。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 劉天一 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）