一、白內(nèi)障手術(shù)簡史

    白內(nèi)障手術(shù)是最古老的一種外科手術(shù)，有記錄的文字最早可追溯到公元前1750年漢謨拉比法典。公元前600年，印度有名的外科醫(yī)師Susruta利用一種小刀將混濁白內(nèi)障向后推入玻璃體腔使患者重獲光明，稱為針撥術(shù)（couching），該手術(shù)至今在非洲和亞洲部分地方還可以見到。1753年法國的外科醫(yī)師Jacques Daviel獨創(chuàng)下方角膜透明切口摘除白內(nèi)障。1865年德國Albrecht von Graefe通過更小的鞏膜切口完成了晶體摘除。1948年英國Harold Ridley首次為患者植入眼內(nèi)人工晶體。隨顯微鏡出現(xiàn)和發(fā)展以及晶體材料不斷更新，標準的囊外白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在世界各地很快普及，挽救了數(shù)億計白內(nèi)障盲。1967年由Charles Kelman發(fā)明了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，將白內(nèi)障手術(shù)從一般的復(fù)明手術(shù)發(fā)展為高質(zhì)量、高效率、高滿意度的屈光手術(shù)。

    二、主流的白內(nèi)障手術(shù)方式

    （一）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsular cataract extraction，ECCE）

    現(xiàn)代ECCE技術(shù)從20世紀80年代初引入我國，通過廣泛的講學(xué)、手術(shù)交流、ORBIS飛機教學(xué)醫(yī)院等多次來訪，極大地推動了該白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)。ECCE在術(shù)中采用了黏彈劑、顯微手術(shù)技術(shù)以及閉合式同步注吸系統(tǒng)。由于其對手術(shù)設(shè)備和耗材要求不高、價格便宜、易于開展，曾一度是我國白內(nèi)障手術(shù)的主要方式，目前主要應(yīng)用于不適合超聲乳化手術(shù)患者，晶體脫位或黑硬核等，在一些欠發(fā)達地區(qū)仍然是主要的白內(nèi)障手術(shù)方式。其被淘汰的原因主要是切口較大，需要縫合，術(shù)后視力恢復(fù)慢以及存在較大的手術(shù)源性散光。

    （二）手法小切口白內(nèi)障手術(shù)（manual small-incision cataract surgery，MSICS）

    MSICS不但具有ECCE成本低易開展等優(yōu)點，而且可使患者獲得近似超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的治療效果，近年來獲得了發(fā)展中國家眼科醫(yī)師的大力推崇。手術(shù)主要采用5～6 mm的鞏膜隧道切口，開罐式或連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，晶狀體核旋至前房，注入黏彈劑，晶狀體圈套器將核娩出，抽吸趕緊皮質(zhì)，鞏膜切口一般無需縫合。手術(shù)主要的缺點為前房內(nèi)的過度操作易增加內(nèi)皮細胞丟失。近來一項比較超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與MSICS的隨機對照研究表明，在術(shù)后6周時兩組間的內(nèi)皮細胞丟失數(shù)目并無顯著差異。當(dāng)然，更長期的對照比較還有待進一步研究。總之，MSICS的普及，在節(jié)省社會財力投入的前提下，將大大提高白內(nèi)障的手術(shù)率和治愈率。

    （三）超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（phacoemulsification，PHACO）

    PHACO自1967年由Kelman等發(fā)明以來，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，已經(jīng)成為當(dāng)前白內(nèi)障手術(shù)的主流方式。手術(shù)主要采用鞏膜或透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化晶體核后吸除，最后植入人工晶體。近年來，隨著超聲乳化儀的安全性、高效性和前房穩(wěn)定性的不斷提高，手術(shù)方式逐漸由碎核向劈核轉(zhuǎn)變，手術(shù)主切口也不斷減小。減小手術(shù)切口能夠減少手術(shù)源性散光（surgically induced astigmatism，SIA），加快術(shù)后屈光恢復(fù)穩(wěn)定的速度，降低對內(nèi)皮細胞的損害，提高前房穩(wěn)定性，并顯著降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率，已成為目前白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢和目標。按照切口的大小的不同，Alió等將超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)分為四類：標準的同軸超聲乳化手術(shù)（standard coaxial PHACO，3.1～3.4 mm），微小同軸（microcoaxial，2.2～2.5 mm），微小切口白內(nèi)障手術(shù)（micro-incision cataract surgery，MICS，小于2 mm）和極微小切口（micro-MICS，小于1 mm）。

    1. 微小同軸PHACO（micro-coaxial phacoemulsification）：微小同軸PHACO主要是縮小了標準PHACO手術(shù)設(shè)備的管徑大小，兩者的手術(shù)方法基本相同，因此學(xué)習(xí)曲線較短，便于掌握。與標準同軸PHACO相比，微小同軸手術(shù)降低了切口滲漏發(fā)生率，減少了SIA，并且縮短了手術(shù)恢復(fù)時間。其缺陷在于清除切口處的皮質(zhì)較為困難，切口直徑的縮小限制了灌注/抽吸針頭在切口處的移動范圍，灌注更易將核碎片沖離超乳頭，過度的操作容易引起切口對合不良、晶體后囊膜破裂等并發(fā)癥。

    2. 雙手非同軸PHACO：（1）MICS：MICS的嚴格定義為切口小于2.0 mm的PHACO手術(shù)，目前臨床上主要通過兩個1.0～1.8 mm的切口采用雙手法實現(xiàn)。為使器械能夠通過如此小的切口，需采用Phakonit技術(shù)，即去除超乳頭的外側(cè)套管并將灌注功能分離至劈核器械中，形成一個雙軸系統(tǒng)。臨床對比研究證明，與3 mm切口的標準同軸超聲乳化術(shù)相比，1.4 mm的雙手法MICS術(shù)后早期視力恢復(fù)較快，SIA較少，視覺質(zhì)量也較好；與微小同軸手術(shù)相比，MICS更好地保留了角膜的非球面特性，減少了術(shù)后短期的角膜水腫，輕微改善了角膜高階像差，但兩者的SIA并無顯著差異，兩者切口形態(tài)的數(shù)據(jù)分析也無顯著差異。因此有學(xué)者認為，2 mm是白內(nèi)障手術(shù)切口造成人類角膜屈光狀態(tài)改變的臨界點。MICS的缺陷在于術(shù)者需要掌握新的操作方法，學(xué)習(xí)曲線較長；此外，裸露的超乳針頭增加了灼傷角膜的風(fēng)險，帶灌注的劈核器也不能完全滿足維持前房穩(wěn)定所需的灌注流量。

    （2）micro-MICS：Phakonit技術(shù)于2001年由Agarwal等提出，當(dāng)時設(shè)計的切口即為0.9 mm，但由于受當(dāng)時人工晶體大小所限，植入晶體時仍需將切口擴大至2.00 mm;隨著晶體材料的進步，Agarwal等于2002年成功通過小于1.5 mm的切口植入ThinOptX?可卷曲超薄人工晶體。雖然有研究證明極微小切口白內(nèi)障手術(shù)安全有效，但晶體植入過程較為困難，并且目前尚無大規(guī)模術(shù)后長期效果的臨床對比研究，因此其手術(shù)價值和優(yōu)勢還有待進一步驗證。

    三、其他白內(nèi)障手術(shù)方式

    （一）飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)

    1994年美國FDA批準了Dodick等醫(yī)師研制的Nd∶YAG激光進行白內(nèi)障手術(shù)，它利用激光脈沖的能量來裂解乳化晶體核。其雙軸系統(tǒng)雖然減小了手術(shù)切口，但是該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)耗時長，內(nèi)皮細胞丟失較多，術(shù)中熱損傷較大，因此目前開展較少。

    Nagy等于2009年首次報道了利用飛秒激光輔助進行白內(nèi)障手術(shù)。飛秒激光主要用于制作透明角膜切口，晶體前囊膜切開，晶體核裂解以及角膜緣松弛切開矯正散光。核塊的清除需要另換超聲乳化機器完成。與目前主流超聲乳化手術(shù)比較，飛秒激光前囊膜切開形狀、大小及居中性可靠、一致和精準，提高了預(yù)估有效晶體位置（effective lens position，ELP）的能力；飛秒激光晶體核裂解顯著縮短了超乳時間，降低了超乳能量，提高手術(shù)安全性；飛秒激光還可獲得非常準確的角膜切口，降低切口滲透發(fā)生率。因此，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合toric、多焦等人工晶體植入術(shù)相得益彰，極大地提高了患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。盡管如此，飛秒激光因其費用昂貴，手術(shù)還需依賴于傳統(tǒng)超聲乳化等不足，尚未能廣泛開展。

    （二）渦流乳化技術(shù)和晶狀體射流脈沖乳化技術(shù)（aquaLase）

    渦流乳化技術(shù)是將一個旋轉(zhuǎn)推進器通過1.0 mm的環(huán)形撕囊放入囊袋內(nèi)，當(dāng)它在晶體核內(nèi)旋轉(zhuǎn)時可以使囊袋擴張，用渦流方式有效地去除核質(zhì)，然后再吸除皮質(zhì)。如果有可注入式人工晶體技術(shù)，它將會受到極大重視。

    晶狀體射流脈沖乳化技術(shù)是infiniti手柄中的一項技術(shù)。該手柄的射流發(fā)生器發(fā)射4 μl流量的溫?zé)猁}水脈沖（57 ℃）來乳化晶狀體，脈沖在眼內(nèi)液體環(huán)境中迅速衰減。其缺點主要是技術(shù)有可替代性，對于硬核的處理較為困難，尚未普遍采用。

    四、個性化的手術(shù)技巧

    （一）晶體核處理技巧

    超聲乳化的發(fā)明者Kelman是在前房將晶體乳化而吸除，后來Cobble等采用單手發(fā)在后房通過“挖碗式”將軟核晶體在后房內(nèi)完成乳化。這一技術(shù)使內(nèi)皮損害大大減輕，啟發(fā)了眾多醫(yī)師開發(fā)了適應(yīng)不同機器模式、不同硬度白內(nèi)障、不同患者和手術(shù)醫(yī)師的特殊手術(shù)技術(shù)及技巧。1986年Gimbel首先提出“分而治之”，接著提出“碎核術(shù)”。此種方法是在晶體中央?yún)^(qū)刻一個足夠長和深的槽，用超乳頭和輔助器械將晶體掰為兩半，再用同樣技術(shù)將晶體核分為若干小塊，最后逐一乳化。建立在這一基礎(chǔ)之上的技術(shù)孕育而生，先后有原位碎核技術(shù)（Shepherd,1990），切削反轉(zhuǎn)技術(shù)（Fine，1993），攔截劈核技術(shù)（Koch,1994），劈核填入技術(shù)（Vasavada,1996），囊膜上劈裂技術(shù)（Mloney,1997），垂直劈核技術(shù)，旋轉(zhuǎn)削梨法，鉆鑿劈核技術(shù)（Joo，1997），快速劈裂技術(shù)，這些方法的主旨是手法劈核，最大限度地降低能量，縮短超聲乳化時間。

    （二）能量模式選擇

    在減少能量使用方面，不同的超聲乳化機器具有不同的模式進行選擇，主要有連續(xù)模式、脈沖模式、微爆破模式、擺動模式、白星技術(shù)、扭動模式。白星技術(shù)聯(lián)合雙手微小切口超聲乳化稱為“冷超聲”，在切口大小（最小達1.0 mm）、晶體核跟隨性、抽吸效率和前房穩(wěn)定性方面有優(yōu)勢，逐漸被接受。扭動模式是對傳統(tǒng)超聲乳化碎核技術(shù)的重大改進，與傳統(tǒng)超聲（40 Hz）比較，其橫向振動頻率為32 Hz，能量節(jié)省20%，切口沖程減少50%，扭動幅度5.5度；其優(yōu)點為晶體核跟隨性好，總超聲能量減少，切口處產(chǎn)熱減少2/3，減少湍流，無核塊漂移和顫動，安全性和效率均極大提高；如果聯(lián)合IP模式，甚至可以完成Ⅴ級核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。

    五、展望

    隨各種白內(nèi)障各種設(shè)備的不斷升級換代，手術(shù)技巧的不斷被提出和推廣，眼科醫(yī)師將早期白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)逐漸提升到屈光手術(shù)的高度，但是必須看到，就目前而言，只有更好，沒有最好。要真正實現(xiàn)完美的白內(nèi)障手術(shù)，恢復(fù)生理性視功能，還有很長的路要走。除了白內(nèi)障技術(shù)本身不斷向更圓撕囊，更高效率，更小切口邁進外，人工晶體的材料和設(shè)計也是重要組成部分。只有在每一環(huán)節(jié)都日臻完美，白內(nèi)障手術(shù)才能達到完美的生理境界。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月16期 陳迪，閔寒毅  北京協(xié)和醫(yī)院眼科）