一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：
    （1）病史：多有頭部外傷病史；
    （2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷；
    （3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷；
    （4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。

    2.輔助檢查：
    （1）頭顱X線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度；
    （2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)異常；
    （3） 血常規(guī)。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補(bǔ)的面積，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
    2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無(wú)明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。
    3.合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。
    4.開(kāi)放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。
    5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。
    6.對(duì)于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
    3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

    2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）頸部CT掃描、X線平片；
    （2）腹部B超；
    （3）年齡＞65歲的患者，行心肺功能評(píng)估、超聲心動(dòng)圖。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷口有無(wú)污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。

    （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天行急診手術(shù)。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等。
    4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時(shí)安排復(fù)查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。
    2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
    3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
    4.非急診患者不納入本路徑。

    二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    患者姓名：             性別：      年齡：      門(mén)診號(hào)：          住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天

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