醫(yī)院獲得性感染患病率很高，僅美國(guó)每年即有200萬(wàn)人罹患，治療花費(fèi)甚巨。調(diào)查顯示，85%的醫(yī)生意識(shí)到抗生素耐藥的現(xiàn)象；55%認(rèn)為細(xì)菌耐藥對(duì)其患者的治療產(chǎn)生影響但多數(shù)人并不明確應(yīng)當(dāng)采取何種措施控制細(xì)菌的耐藥。

    一、建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

    20世紀(jì)70年代美國(guó)建立了國(guó)家醫(yī)院獲得性感染調(diào)查（NNIS）。至1999年，美國(guó)已經(jīng)有42個(gè)州的285家醫(yī)院參加了NNIS系統(tǒng)。1987年以后開(kāi)始對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療病房（ICU）醫(yī)院獲得性感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并每半年發(fā)布一次調(diào)查結(jié)果。

    評(píng)價(jià)上述監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的作用存在一定的困難。從1990年至1999年，ICU中呼吸道、泌尿系和血行性感染的發(fā)生率均有明顯下降。內(nèi)科、外科和兒科ICU中血行性感染率也呈現(xiàn)顯著降低的趨勢(shì)。其他部位的感染率也有明顯降低（表1）。多數(shù)人認(rèn)為，感染率的降低在一定程度上反映了真實(shí)的情況。NNIS的一項(xiàng)重要工作即公布按照危險(xiǎn)因素調(diào)整后的感染率。醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員根據(jù)這些數(shù)據(jù)確定感染控制措施，改變自身行為，從而使感染率逐步下降。有理由相信，NNIS系統(tǒng)正是通過(guò)這種方式，改進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量。
 

    二、抗生素的合理應(yīng)用

    1.限制應(yīng)用抗生素：如前所述，耐藥細(xì)菌引起的醫(yī)院獲得性感染成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問(wèn)題。單因素及多因素分析均顯示，應(yīng)用抗生素尤其是頭孢菌素是耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。為有效預(yù)防或控制細(xì)菌耐藥問(wèn)題，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)建議選擇性地避免、控制或限制某些或某類抗生素的應(yīng)用，或輪換應(yīng)用抗生素。

    早在20世紀(jì)80年代，很多醫(yī)院就實(shí)行了限制某些昂貴抗生素應(yīng)用的措施。Himmelberg及其同事發(fā)現(xiàn)，實(shí)施上述措施可以降低醫(yī)療費(fèi)用，而取消相關(guān)限制則可導(dǎo)致抗生素費(fèi)用增加103%。一些醫(yī)院規(guī)定，應(yīng)用某些靜脈抗生素之前需要經(jīng)過(guò)審批。這項(xiàng)措施可使靜脈抗生素花費(fèi)減少32%,同時(shí)致病菌對(duì)抗生素的敏感性顯著升高。更為重要的是，對(duì)于革蘭陰性桿菌菌血癥的患者，限制抗生素的使用并不影響其生存率，而且并未因此延誤患者的抗生素治療，也不增加患者的總住院日。

    制定有關(guān)限制抗生素應(yīng)用的措施時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)
    ①考慮不同醫(yī)院的實(shí)際情況；
    ②公布可供選擇的抗生素目錄，并確保其對(duì)于常見(jiàn)致病菌的療效；
    ③考慮醫(yī)院致病菌對(duì)抗生素的敏感性；
    ④考慮價(jià)格因素。

    然而，統(tǒng)計(jì)資料表明，抗生素應(yīng)用并非局限在醫(yī)院內(nèi)，甚至也不僅限于患者使用（表2）。在飼料中添加抗生素（如糖肽類）可以作為催肥的有效手段，但也顯著增加了萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）在動(dòng)物腸道中定居的危險(xiǎn)。因此，如果不考慮社區(qū)以及農(nóng)牧業(yè)中抗生素的濫用，而僅僅限制醫(yī)院內(nèi)的使用，也許不能達(dá)到預(yù)期的效果。
 

    2.計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)：抗生素的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)可以向處方醫(yī)生提供該藥物的簡(jiǎn)單信息，包括醫(yī)院建議的適應(yīng)癥及細(xì)菌耐藥情況等。更為復(fù)雜的系統(tǒng)還可以綜合考慮細(xì)菌培養(yǎng)和其他化驗(yàn)結(jié)果，幫助醫(yī)生做出決策。由于計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)能夠在醫(yī)生需要時(shí)以中立方式提供處方資料因而在國(guó)外已被廣泛接受，并明顯改變了醫(yī)生的處方習(xí)慣。Evans等證明，這一系統(tǒng)可以顯著降低感染患者的抗生素花費(fèi)及住院總費(fèi)用，并縮短住院日。

    3.替換或輪換應(yīng)用抗生素：對(duì)于替換或輪換應(yīng)用抗生素的重新研究是抗生素應(yīng)用方面的最新進(jìn)展，旨在減少耐藥細(xì)菌感染。在一項(xiàng)研究中，治療心臟外科ICU中革蘭陰性桿菌感染時(shí)，使用頭孢他啶替代環(huán)丙沙星作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥的革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和菌血癥發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)。Mebis等報(bào)道，對(duì)粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者，在1995年前通常選擇頭孢他啶及萬(wàn)古霉素。至1995年，分離出的腸桿菌對(duì)頭孢他啶耐藥率高達(dá)75%,同時(shí)對(duì)其他抗生素也呈現(xiàn)高度耐藥。1995年以后，作者將經(jīng)驗(yàn)性抗生素改為頭孢吡肟及丁胺卡那。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1995年后腸桿菌對(duì)頭孢他啶、丁胺卡那、環(huán)丙沙星及磺胺等抗生素的耐藥性顯著降低，而對(duì)頭孢吡肟的耐藥性并無(wú)明顯增加（表3）。
 

    但是，抗生素替換的后果并不能簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)。在一家醫(yī)院中，使用β2內(nèi)酰胺/β2內(nèi)酰胺酶抑制劑替代第三代頭孢菌素和克林霉素后，雖然VRE定居的比例明顯降低，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐頭孢他啶的肺炎克氏菌感染患者數(shù)目顯著減少，但耐藥的不動(dòng)桿菌感染比例卻呈上升趨勢(shì)。與此相似，針對(duì)耐頭孢他啶克雷伯菌的爆發(fā)流行，Rahal等限制了頭孢菌素的使用，代之以亞胺培南。在為期一年的時(shí)間內(nèi)，頭孢菌素和頭孢他啶的用量分別下降了80.1%和72.5%,亞胺培南的用量則增加了140.6%。作者發(fā)現(xiàn)，耐頭孢他啶的克雷伯桿菌感染減少了44.0%（P<0.01），而同期耐亞胺培南的銅綠假單胞菌感染卻增加了68.7%（P<0.01）。以上資料表明，我們有關(guān)抗生素替換對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響所知甚少，尚需深入研究確證。

    有關(guān)輪換應(yīng)用抗生素的研究較少。在治療ICU患者的感染時(shí)，Raymond等制定計(jì)劃，每個(gè)季度均更換經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇，不僅可以減少耐藥細(xì)菌的感染（P<0.000 1），而且能夠有效增加感染患者的存活率（OR 6.27,95%CI 2.78-14.16）。輪換應(yīng)用抗生素很可能僅在封閉的環(huán)境（如ICU）中短期內(nèi)收到成效，然而，在采用這種措施時(shí)需要進(jìn)行細(xì)致的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，這是因?yàn)榧袉我挥盟幦菀桩a(chǎn)生選擇性壓力，而且遺傳學(xué)上耐藥機(jī)制的相互關(guān)聯(lián)可以造成對(duì)其他種類的藥物也呈現(xiàn)耐藥性。

    三、手部清潔

    手部清潔是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最簡(jiǎn)單，同時(shí)也是唯一有效的措施。在接觸不同患者之間，接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等）后，以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔。

    然而，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手部清潔措施的依從性通常低于50%。隨病房的不同，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的不同，工作環(huán)境不同其依從性也呈現(xiàn)相當(dāng)大的差異。很多醫(yī)院將控制醫(yī)院獲得性感染的重點(diǎn)放在設(shè)備的改進(jìn)方面，卻忽視了其他措施（尤其是洗手）。美國(guó)西雅圖華盛頓大學(xué)醫(yī)院的ICU原有6張床位，僅有2個(gè)洗手池。進(jìn)行改建后，ICU的床位擴(kuò)大到14張均為隔離房間，且每個(gè)房間備有洗手池。然而，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率并未明顯下降。在分析可能的原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，在接觸患者后僅有24%的醫(yī)務(wù)人員洗手。因此，有關(guān)人員得出以下結(jié)論：改進(jìn)環(huán)境本身并不能降低感染率，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要。

    與洗手依從性降低相關(guān)的因素包括不同專業(yè)（與護(hù)士相比，醫(yī)生或?qū)嵙?xí)護(hù)士的依從性較差）；男性；在ICU工作；在每周工作日而非周末工作；穿隔離衣和戴手套；使用自動(dòng)洗手池；進(jìn)行交叉?zhèn)魅镜母呶２僮鞯取Ｑ芯孔C實(shí)，對(duì)洗手要求越高，洗手的依從性越低，提示需要進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)教育。導(dǎo)致洗手依從性較低的主要原因包括皮膚刺激，佩帶手套時(shí)間緊迫，工作負(fù)擔(dān)較重等。

    手部清潔劑對(duì)皮膚的刺激作用是影響洗手依從性的重要因素。含有酒精的消毒劑對(duì)皮膚刺激小，且可以達(dá)到相同或更好的消毒效果，因此更容易為醫(yī)務(wù)人員所接受。洗手大約耗時(shí)45～90 s,而且還需要洗手池、自來(lái)水、肥皂和手部干燥設(shè)備等，而含有酒精的擦手液對(duì)手部一過(guò)性菌落的殺菌作用更強(qiáng)，耗時(shí)僅不到30 s,有可能提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。

    采用酒精擦手液，并通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，密切監(jiān)測(cè)并加以反饋，可以使得手部清潔的依從性明顯升高至60%～80%。然而，當(dāng)許多患者均有致病菌定居時(shí)，這種程度的依從性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足要求。戴手套可使手部污染降低71%,但并不能達(dá)到完全的隔離效果，摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)仍可高達(dá)5×10^4。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進(jìn)行手部消毒。

    單純依靠加強(qiáng)培訓(xùn)幫助醫(yī)務(wù)人員了解洗手的重要性，并不能達(dá)到令人滿意的效果。Khatib等發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，但是接觸患者前的洗手率仍很快從第1周的78%下降到第4周的29%（平均為46%）。針對(duì)這一現(xiàn)象，作者在每個(gè)呼吸機(jī)上懸掛了標(biāo)有“洗手戴手套”的標(biāo)志牌。結(jié)果顯示，洗手率在為期4周的觀察期間維持在92%～94%（平均為92%）。

    總之，有效控制細(xì)菌耐藥問(wèn)題需要進(jìn)行多方面的努力持續(xù)的耐藥性監(jiān)測(cè)；耐藥率上升時(shí)對(duì)分離菌株進(jìn)行分子學(xué)分型；采取清潔措施限制耐藥菌株的傳播；控制抗生素的使用。另一方面，監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述控制措施的執(zhí)行情況，并將結(jié)果反饋給個(gè)人和病房，已經(jīng)成為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的重要組成部分。