一、慢性硬膜下血腫床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為慢性硬膜下血腫。

    行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.臨床表現(xiàn)：

    （1）病史多不明確，可有輕微外傷史；

    （2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等；

    （3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；

    （4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。

    2.輔助檢查：

    （1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；

    （2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

    2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10:I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。

    1.所必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；

    （2）凝血功能及血小板檢查；

    （3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；

    （4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （5）心電圖、胸部X光片；

    （6）頭顱CT掃描。

    2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。

    2.預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

    3.根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。

    （八）手術(shù)日為入院第2天。

    1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。

    2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

    3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。

    4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。

    1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm,觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)液。

    2.術(shù)后1天復(fù)查頭顱

    3.每2-3天切口換藥一次。

    4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。

    5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。

    6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。

    2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。

    （十一）變異及原因分析。

    1.對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。

    2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。

    3.對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)施行骨瓣開(kāi)顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)癥：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開(kāi)引流或引流后腦組織不能膨起者。

    4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)。

    5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

    二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)

    患者姓名：***                性別：**            年齡：**      門診號(hào)：**       住院號(hào)：**

    住院日期：   *年 * 月 * 日    出院日期：  * 年 * 月 *  日      標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天

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