復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象

    第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

    （二）診斷依據(jù)

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防止規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結(jié)核病分冊(cè)》。

    1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

    2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。

    3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。

    4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

    5.既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。

    （三）治療方案的選擇

    根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防止規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。

    1.藥物治療方案：

    （1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。

    （2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

    （3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

    （4）療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

    （5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

    2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

    1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。

    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

    （2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

    （3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；

    （4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；

    （5）心電圖、胸片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：

    （1）聽力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；

    （2）耐藥結(jié)核病檢查；

    （3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；

    （4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；

    （5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；

    （6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；

    （7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；

    （8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

    （七）出院標(biāo)準(zhǔn)

    1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

    2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

    （八）變異及原因分析

    1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

    2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

    3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。

    4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

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