新生兒感染性肺炎

    經驗選用羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”節(jié)選用抗生素，高度懷疑 沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。

    3.肺炎病原菌已明確時抗生素選擇－病原治療。可以根據抗生素藥敏試驗，下述選用原則供借鑒。

    肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素Ｇ，但劑量要加大（見表1），也可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。流感嗜血桿菌：首選（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素+舒巴坦），備選第2～3代頭孢菌素或新大環(huán)內酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。

    葡萄球菌：MSSA、MSSE首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第l代、第2代頭孢菌素。MRSA、MRSE首選萬古霉素或聯用利福平。

    卡他莫拉菌：首選（羥氨芐青霉素+克拉維酸），備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內酯類。

    腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，單用或聯用丁胺卡那霉素，備選有（替卡西林+克拉維酸）或氨曲南或亞胺培南或第4代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素。

    銅綠假單胞桿菌：首選（替卡西林+克拉維酸）或（哌拉西林+他唑巴坦）或美洛西林或頭孢他啶或（頭孢哌酮+舒巴坦）或頭孢吡肟，單用或聯用氨基糖苷類抗生素（丁胺卡那霉素或慶大霉素），備選有氨基糖苷類聯用氨曲南或亞胺培南。

    B族鏈球菌：首選青霉素C或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大。

    厭氧菌：首選青霉素C聯用克林霉素或甲硝唑，或（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素+舒巴坦）。

    單核細胞增多性李司特菌：首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素。

    嗜肺軍團菌：首選紅霉素、新一代大環(huán)內酯類，病情嚴重者可以聯用利福平。

    百日咳桿菌、支原體、衣原體：選用大環(huán)內酯類抗生素。

    真　菌：首選氟康唑（一般針對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌）、咪康唑（一般針對芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌），備選二性霉素B、5-氟胞嘧啶（一般針對念珠菌、隱球菌）、伊曲康唑（一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌）。

    4.合理使用抗生素

    包括抗生素的選擇、其劑量和給藥途徑以及用藥間隔時間等，同時要密切觀察抗生素的不良反應和毒副作用。喹諾酮類抗生素在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。根據中華人民共和國衛(wèi)計委醫(yī)政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。

    5.經驗治療或病原治療

    在初選抗生素治療48h左右應對病情和療效進行評估，有效者表現體溫趨降、全身癥狀及呼吸道癥狀改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為更換抗生素的主要依據。初始治療72h癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效。無效時應即重新評估肺炎的診斷，如仍確診肺炎者，初始治療無效可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等以及患兒存在免疫缺陷可能；最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶存在于體內，例如長期氣管插管、機械通氣、長期靜脈置管、長期留置導尿管等，此時要審慎調整抗菌藥物，強調因人而異，有條件者應作抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查，必要時采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵人性檢查技術，明確病原及其對抗生素敏感性而調整治療方案。

    6.常用抗生素劑量和療程

    （1）劑量：

    青霉素G　5～10萬U／（kg·次），每6小時1次肌肉注射或靜脈滴注；
    青霉素V 8～12mg／（kg·次），每6～8小時1次口服；
    SMZco（TMP／SMZ）劑量計算（4／20）mg／（kg·次）[最大（160／800）mg/次]，每12小時1次口服；
    羥氨芐青霉素15～25mg／（kg·次），每8～12小時1次靜脈滴注，或8～12mg／（kg·次），每6～8小時1次口服；
    羥氨芐青霉素+棒酸，（AMO／CLAV）劑量計算（25／5）mg／（kg·次）[最大（1 000／200）mg／次]，每8小時1次靜脈滴注，或（25／6.25）～（50／12.5）mg／（kg·d）[最大（500／125）mg／次]，分成3～4次口服；
    頭孢克洛10mg/（kg·次）（最大500me／次），每8小時1次口服；
    紅霉素15mg／（kg·次）（最大500mg／次），每8小時1次口服，或每12小時1次靜脈滴注；
    羅紅霉素4mg/（kg·次）（最大150mg/次）每12小時1次口服；
    阿齊霉素10mg／（kg·次）（最大500mg/次），每天1次，口服3天。

    （2）療 程

    一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7d。療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10d，流感嗜血桿菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤MRSA、MRSE療程宜適當延長，平均28d左右，腸桿菌肺炎14～21d左右，銅綠假單胞桿菌肺炎21～28d左右。支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21d或更長。真菌性肺炎療程則需1～2個月左右。