一、毛細支氣管炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為毛細支氣管炎（ICD-10：J21）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    本病診斷要點為：發(fā)病年齡小（<2歲），發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及喘鳴音及細濕啰音；胸片提示明顯肺氣腫及小片狀陰影。

    1.病史：多見于2歲以內(nèi)，尤其以6個月左右嬰兒最為多見。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。

    2.癥狀：初始出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現(xiàn)發(fā)作性喘憋及紫紺。

    3.體征：大多數(shù)嬰兒有發(fā)熱，體溫高低不一。喘憋發(fā)作時呼吸加速，呻吟并伴呼氣延長和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音（或過清音），聽診可聞及哮鳴音。當喘憋緩解時，可有細濕啰音、中濕啰音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現(xiàn)煩躁不安、鼻翼扇動、三凹征及口唇發(fā)紺。

    4.外周血象：外周血白細胞多偏低或正常，合并細菌感染時多增高。

    5.胸部X線：表現(xiàn)不均一，大部分病例變現(xiàn)為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點片陰影，小部分病例出現(xiàn)肺不張。

    6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復(fù)期，小氣道阻塞緩解。

    7.呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常見，其次為副流感病毒、腺病毒等。

    8.血氣分析：血氣分析顯示PaO2 不同程度下降，PaCO2正?；蛟龈撸琾H值與疾病嚴重性相關(guān)，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.吸氧：喘憋明顯患兒應(yīng)當給予鼻導(dǎo)管吸氧等方式。
    2.加強呼吸道護理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。
    3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據(jù)病情吸入支氣管擴張藥物（如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等）和糖皮質(zhì)激素。喘憋嚴重者可短期口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。煩躁明顯者可酌情鎮(zhèn)靜。
    4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細菌感染時，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。
    5.對癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應(yīng)危重癥治療，必要時行氣管插管進行機械通氣。

    （四）標準住院日為7－10天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：J21毛細支氣管炎疾病編碼。

    2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    3.不存在下列情況：
    （1）年齡小于3個月；
    （2）胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；
    （3）伴有基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。

    （六）入院后第1－2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
    （2）心肌酶譜及肝腎功能；
    （3）呼吸道病毒檢測
    （4）呼吸道細菌培養(yǎng)及藥敏；
    （5）血支原體、衣原體檢測；
    （6）胸片檢查；
    （7）心電圖；
    （8）血氣分析檢測。

    2.必要的告知：入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。

    （七）入院后第3－5天。

    1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
    （1）血氣分析檢測；
    （2）肺功能測定；
    （3）心電圖復(fù)查；
    （4）血清過敏原檢查；
    （5）超聲心動圖；
    （6）復(fù)查血支原體、衣原體；
    （7）支氣管鏡檢查。

    2.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時應(yīng)當及時出毛細支氣管炎臨床路徑。

    （八）出院標準。

    1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。
    2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃。
    3 肺部體征明顯改善。

    （九）變異及原因分析。

    毛細支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性毛細支氣管炎，應(yīng)當及時退出毛細支氣管炎臨床路徑。

    二、毛細支氣管炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為毛細支氣管炎（ICD-10：J21）

    患者姓名：           性別：     年齡：    門診號：       住院號：

    住院日期：     年   月   日 出院日期：     年   月  日  標準住院日：7–10天

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