一、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.癥狀：起病急，主要是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，體溫?？筛哌_(dá)39-40度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。
    2.體征：有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛。
    3.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯核左移；有時可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有時可明確病原菌種類。
    4.影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強機體抵抗能力。
    2.全身使用抗菌藥物。
    3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個膿腫。在B超引導(dǎo)下行穿刺。
    4.切開引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細(xì)菌性肝膿腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物；
    （4）心電圖、胸部X線平片；
    （5）肝膽彩超、CT或MRI及術(shù)前定位。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、血氣分析、超聲心動圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測等。

    （七）抗菌藥物的選擇與使用時機。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

    1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。
    2.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。

    （八）手術(shù)日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。
    2.手術(shù)方式：肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：無。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛（視情況）。
    5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。
    6.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（必要時術(shù)中行冰凍病理檢查）；?。ㄑ装Y）腫物或膿腔壁組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。
    2.術(shù)后用藥：支持治療用藥。
    3.術(shù)后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3-6天。
    4.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
    5.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
    2.常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    4.傷口無感染征象，也可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。
    2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。
    3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    二、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：     年  月  日     出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天

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