一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）

    行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。
    2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy's征（+）；
    3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    行開腹膽囊切除術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.0膽囊結(jié)石合并膽囊炎。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤2天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線平片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治?、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。

    （七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

    （八）手術(shù)日為入院≤3天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
    4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。
    2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
    4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。
    3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

    二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）

    行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）

    患者姓名：       性別：    年齡：    門診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天

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