一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為腸外瘺（ICD-10：K63.2）。

    行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《腸外瘺》（黎介壽主編）。

    1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘因；

    2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，創(chuàng)口經(jīng)久不愈或反復(fù)感染；

    3.輔助檢查：
    （1）口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時間、量；
    （2）瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長短、走行及膿腔范圍，了解腸襻情況；
    （3）胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸道是否梗阻；
    （4）胸腹部X線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；
    （5）B超、CT和/或MRI：了解有無深部膿腫、積液或梗阻因素，觀察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《腸外瘺》（黎介壽主編）。

    1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良，合理有效引流、控制感染，加強(qiáng)瘺口管理，重視營養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能，防止并發(fā)癥，設(shè)法閉合瘺口。
    2.行病變腸段切除腸吻合術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9-18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10：K63.2腸外瘺疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤5天。

    1.常規(guī)檢查：
    （1）實驗室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
    （2）輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查等。

    2.明確診斷檢查：
    （1）實驗室檢查：引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗等；
    （2）輔助檢查：口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和/或MRI。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在急性腹膜炎與全身性感染時，應(yīng)靜脈給予針對性強(qiáng)的抗菌藥物；注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

    2.其它用藥：營養(yǎng)制劑等。

    （八）手術(shù)日為入院第3-6天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。
    2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。
    3.手術(shù)植入物：根據(jù)患者病情使用空腸營養(yǎng)管、吻合器。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理： 切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.出院1個月內(nèi)門診復(fù)診。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，傷口愈合，可開始經(jīng)口進(jìn)食。
    2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無法解除的腸梗阻等。
    2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、多器官功能衰竭等時退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。
    3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評估后可進(jìn)入相應(yīng)的治療階段。
    4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有手術(shù)禁忌證者，不進(jìn)入本路徑。

    二、腸外瘺臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為 腸外瘺（ICD-10：K63.2）

    行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：

    住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天

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