麻醉用藥屬于一種相對獨特的用藥方式，它通常需要在較短的手術(shù)過程中使用多種藥物。然而，任何藥物的使用都可能導(dǎo)致嚴重的過敏和類過敏反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，該類反應(yīng)的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，已引起各發(fā)達國家的廣泛重視，也使得過敏和類過敏反應(yīng)成為目前國際麻醉界的研究熱點之一。本文著重就麻醉中的這兩種反應(yīng)的反應(yīng)機制、產(chǎn)生誘因、臨床現(xiàn)狀和研究進展進行初探。

    一 、反應(yīng)機制

    被致敏的機體再次接觸相同的變應(yīng)原，因免疫應(yīng)答過強而導(dǎo)致?lián)p傷的過程統(tǒng)稱為超敏反應(yīng)。1963 年Coombs 和Cell 根據(jù)反應(yīng)的發(fā)生速度、發(fā)病機制和臨床特征將超敏反應(yīng)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗體介導(dǎo)，可經(jīng)血清被動轉(zhuǎn)移，反應(yīng)發(fā)生較慢，稱為“遲發(fā)型”超敏反應(yīng)。而我們臨床麻醉過程中出現(xiàn)的主要是Ⅰ型超敏反應(yīng)，又稱過敏反應(yīng)，是指機體再次接觸抗原后迅速發(fā)生的、導(dǎo)致組織損傷的免疫反應(yīng)。它在四種超敏反應(yīng)中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯個體差異和遺傳背景。其發(fā)生反應(yīng)的過程為：外源性或內(nèi)源性變應(yīng)原刺激機體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結(jié)、肝、脾等）而引起漿細胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素——IgE，IgE 分子附著于肥大細胞或嗜堿粒細胞的IgE 受體，由此可使機體處于致敏狀態(tài)，當機體再次接觸同種變應(yīng)原時，附著于肥大細胞的IgE 與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細胞釋放過敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個變態(tài)反應(yīng)。

    在過敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)是肥大細胞和嗜堿粒細胞，介質(zhì)有組胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸粒細胞趨化因子，其病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點。

    類過敏反應(yīng)是一種無免疫系統(tǒng)參與的，由化學(xué)性或藥理性介導(dǎo)的，首次用藥即表現(xiàn)出與過敏反應(yīng)相似癥狀的臨床反應(yīng)。它系藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過敏反應(yīng)樣癥狀。最近Mertes 提出：非免疫介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)中，僅有嗜堿粒細胞被激活。但此觀點還有待證實。可誘發(fā)類過敏反應(yīng)癥狀的藥物包括阿片類藥、肌松藥、硫噴妥鈉、丙泊酚等。其主要介導(dǎo)物質(zhì)是組胺，癥狀表現(xiàn)與組胺濃度有關(guān)：組胺濃度小于或等于1ng/ml，無癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應(yīng)；大于3ng/ml，出現(xiàn)全身反應(yīng)；大于100ng/ml，出現(xiàn)嚴重全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心血管及呼吸系統(tǒng)癥狀。

    二、 誘 因

    在目前有關(guān)過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)的研究中，國內(nèi)尚無大樣本的權(quán)威資料。由于過敏反應(yīng)本身是一種臨床綜合癥，可由免疫復(fù)合物或補體所介導(dǎo)，伴有各種不同的病理過程，其誘因各不相同。而因藥物引起的，可被稱為“醫(yī)源性過敏”常見致敏觸發(fā)物如下：

    1 .麻醉藥

    （1） 肌松劑

    為術(shù)中此類反應(yīng)的最常見誘因，主要是引起過敏反應(yīng)，以琥珀膽堿、羅庫溴銨和維庫溴銨常見。

    （2 ）麻醉鎮(zhèn)痛藥

    嗎啡引起組胺釋放可達100%，多見于類過敏反應(yīng)。

    （3 ）局部麻醉藥

    酯類局麻藥普魯卡因較易引起過敏反應(yīng)，其分解代謝產(chǎn)物——氨苯甲酸具有高度抗原性和復(fù)合性。酰胺類則少見。

    （4） 靜脈麻醉藥

    偶見過敏反應(yīng)，主要尤其賦形劑誘發(fā)。如丙泊酚乳劑和依托咪酯乳劑中的油酸鈉、卵磷脂、大豆油及甘油。

    2.術(shù)中治療用藥

    （1 ）魚精蛋白

    魚精蛋白為肝素拮抗劑，從蛙魚類精子中提取，直接誘發(fā)細胞釋放組胺。糖尿病人長期服用含魚精蛋白的胰島素，過敏反應(yīng)發(fā)生率增高。

    （2） 骨粘和劑

    人工關(guān)節(jié)骨粘又稱丙烯酸類粘和劑，為一高分子聚合物，由于單體成分太多容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，主要對心血管影響較大。

    （3 ）抗生素

    青霉素和頭孢類藥物仍為主要原因。

    3 .擴容劑

    （1 ）全血

    在血型無誤，交叉配合試驗陰性的輸全血病例中，約有3%病人可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應(yīng)，與病人的過敏體質(zhì)有關(guān)。

    （2 ）血漿代用品

    包括血漿蛋白、人工膠體液（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）均可能誘發(fā)類過敏反應(yīng)，但血定安多發(fā)，且容易發(fā)生在慢性炎癥、老年病人及過敏體質(zhì)病人。

    在國外相關(guān)報道中，Lawxenaire 發(fā)現(xiàn)在1997-1998 年產(chǎn)昌國發(fā)生的467 例過敏反應(yīng)中，居前兩位的是肌松劑（69.2%）和乳膠（12.1%）；肌松劑中占前兩位的是琥珀膽堿和羅庫溴銨。Mertes 通過研究1999-2000 年期間發(fā)生在法國的518 例過敏或類過敏反應(yīng)中，導(dǎo)致過敏反應(yīng)最常見的誘因是肌松劑（58.2%），其次為乳膠（16.7%）和抗生素（15.1%），再次為膠體（4.0%），鎮(zhèn)靜催眠藥（3.4%）和阿片類藥物（1.3%）。在引起過敏反應(yīng)的肌松劑中，羅庫溴按（43.1%）和琥珀膽堿（22.6%）位列前兩位，其次為阿曲庫銨（19.0%）和維庫溴銨（8.5%），隨后為潘庫溴銨（3.0%），美維松（2.6%）和順式阿曲庫銨（0.6%）。

    肌松劑因其特殊的分子結(jié)構(gòu)式成為致敏原。所有肌松劑都是季銨化合物，無需與大的載體分子結(jié)合或半抗原化，直接可與肥大細胞和嗜堿業(yè)細胞表面的IgE 分子發(fā)生交聯(lián)，誘發(fā)過敏反應(yīng)。而美維松化學(xué)結(jié)構(gòu)屬芐異喹啉類化合物，其起效時有三種結(jié)構(gòu)（順-順、順-反、反-反），不易于IgE 分子發(fā)生交聯(lián)。先天性脊柱裂、長期留置導(dǎo)尿患者和醫(yī)療工作者中高發(fā)乳膠過敏。對存在異質(zhì)性和對食物或?qū)δ承┧{梨、水蜜桃、香蕉、無花果、栗子、榛子、西瓜、菠蘿、番木瓜等）不耐受的患者，其發(fā)生乳膠過敏的概率大大高于肌松劑過敏的發(fā)生率。此外，無論是過敏還是類過敏反應(yīng)中，女性發(fā)病率都在男性的一倍以上，這主要是因為女性大量接觸化妝品所致。

    總的來說，由于近年來對致敏性相對較少的天然藥物的使用日見減少，而取代以可形成半抗原的合成藥物的大量使用，同時隨著用藥方法的不規(guī)范，不同藥物之間交叉過敏的增加，以及大量新藥的引入，使得藥物的過敏和類過敏反應(yīng)發(fā)生率逐年上升。

    三、 臨床癥狀

    藥物過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)癥狀常在注藥后1~5min 內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應(yīng)，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救即已死亡。主要表現(xiàn)集中在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)：

    1. 心血管系統(tǒng)

    病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，冷汗，心悸。接著胸悶，心律失常，脈率細速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。

    2. 皮膚系統(tǒng)

    患者可出現(xiàn)皮膚潮紅，瘙癢，風(fēng)團樣皮疹或一過性血管性水腫。這主要是患者血管內(nèi)液體喪失嚴重，靜脈回流受阻所致。

    3. 呼吸系統(tǒng)

    開始感覺咽喉部發(fā)癢，咳嗽，噴嚏，聲音嘶啞，檢查時可見咽喉部水腫，迅速出現(xiàn)喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促，嚴重紫紺，甚至肺水腫。

    值得指出的是：過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)并不能僅僅依賴臨床癥狀區(qū)分。目前國際通行做法是將過敏反應(yīng)臨床癥狀分為4 級：Ⅰ級：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀；Ⅱ級：出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險的癥狀，包括皮膚反應(yīng)，低血壓（血壓下降30%伴其它不可解釋的心動過速）；Ⅲ級：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動過速或心動過緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣；Ⅳ級：循環(huán)無效，心肺驟停。當用此標準來比較臨床癥狀的嚴重程度時，過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)大大重于類過敏反應(yīng)。大多數(shù)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)屬于Ⅱ，Ⅲ級，多表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)受損和支氣管痙攣；而類過敏反應(yīng)多屬于Ⅰ級，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀。類似的是，同樣是過敏反應(yīng)，由肌松劑和抗生素引起的臨床癥狀的嚴重程度往往超過了由乳膠引起的癥狀。

    四、診斷標準

    過敏反應(yīng)的診斷主要依靠臨床病史及皮膚試驗和/或IgE 測試結(jié)果。確診還是依賴實驗室檢查，包括皮膚過敏試驗，嗜堿粒細胞釋放組胺實驗，針對乳膠和肌松劑的特異性的放射免疫吸附試驗，以及致敏物的測定試驗，而類過敏反應(yīng)的診斷還主要依賴于排除法。

    由于最近有研究認為，IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)同時可激活肥大細胞和嗜堿粒細胞，而非免疫介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)僅有嗜堿粒細胞被激活。肥大細胞被激活時可釋放類胰蛋白酶、原貯存的組胺、以及新合成的血管活性因子?？紤]到人類肥大細胞中類胰蛋白酶含量是嗜堿粒細胞的300~700 倍，所以Fisher 認為血漿中類胰蛋白酶濃度的顯著增加，可以作為是肥大細胞被廣泛激活的顯著標志。因此，盡管胰蛋白酶在某些情況下也會增高，但當其濃度大于25ug/l 時，可以作為麻醉中發(fā)生過敏反應(yīng)的一個高敏感性指標，也可以作為鑒別過敏和類過敏反應(yīng)的依據(jù)之一。但這還有待進一步證實。

    五、預(yù) 防

    對于過敏反應(yīng)而言，必須強調(diào)預(yù)防為主，最好是預(yù)先發(fā)現(xiàn)和減少潛在的危險。

    （1）術(shù)前訪視時，應(yīng)詳細詢問患者的病史，包括花粉、食物以及各種藥物過敏史。
    （2）疑過敏病例，盡量避免可能誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物，必要時應(yīng)對高危人群進行系+系統(tǒng)篩查。
    （3）使用容易致敏藥物前，做好搶救準備，急救設(shè)備與藥物應(yīng)處于隨時備用狀態(tài)。
    （4）嚴格掌握用藥適應(yīng)征，不用容易導(dǎo)致過敏藥物，對必須使用已知致敏藥物時，應(yīng)先脫敏。并在用藥前使用預(yù)防性藥物。
    （5）預(yù)防性藥物包括H1 受體拮抗劑（仙特敏、苯海拉明），H2 受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替?。┖推べ|(zhì)類固醇（潑尼松）
    （6）隨著認識的提高，醫(yī)療工作者、先天性脊柱裂和長期留置導(dǎo)尿的患者在進行手術(shù)時，應(yīng)警惕乳膠過敏。術(shù)中可能接觸乳膠環(huán)境（包括呼吸氣囊、呼吸機回路、面罩、乳膠手套、止血帶、針筒內(nèi)芯、靜脈補液通路等）都應(yīng)避免。

    六、處 理

    臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期中需要使用各種藥物，因此遇到藥物過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)的機會較多，一旦發(fā)生藥物過敏，往往來勢兇猛，必須爭分奪秒搶救才有可能挽回生命。

    1 .輕度過敏反應(yīng)

    出現(xiàn)尋麻疹和血壓輕度下降，一般停藥后病情緩解，并使用抗過敏藥物。出現(xiàn)哮喘可用茶堿類藥。如果是遲發(fā)性過敏反應(yīng)應(yīng)留診觀察數(shù)小時。

    2 .中度過敏反應(yīng)

    除全身尋麻疹外尚有脈速、心律失常、低血壓與氣急，治病給H2 受體拮抗劑與β受體激動劑，如異丙腎上素吸入、多巴酚丁胺、腎上腺素靜脈注射，必要時使用微泵維持。同時給予皮質(zhì)激素氫化考的松、地塞米松、甲基強的松龍等。

    3. 重度過敏反應(yīng)

    病情進展迅速，即刻或數(shù)小時危及生命，最初表現(xiàn)手足腫脹，伴呼吸循環(huán)癥狀，迅速演變至休克，喉頭水腫，支氣管痙攣而出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫，致生命垂危。在補充容量抗休克的同時，應(yīng)立即糾正氣道阻塞，必要時氣管插管機械通氣，保持氣道通暢，靜脈注射激素、β受體激動劑、氨茶堿、腎上腺素。密切注意心律變化，隨時做好心肺腦復(fù)蘇準備，必須就地搶救，爭分奪秒，不可耽誤時機。

    總體而言，雖然過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)在麻醉中常出現(xiàn)，但其絕大多數(shù)僅僅表現(xiàn)為皮膚癥狀；真正具有生命威脅的患者僅占手術(shù)總量的1/5000~1/10000。由于沒有藥物可以絕對預(yù)防過敏反應(yīng)，麻醉醫(yī)生應(yīng)提高警惕，一旦發(fā)生此類反應(yīng)，處理時要果斷、迅速、堅決，并力爭對過敏反應(yīng)可能的變應(yīng)原在術(shù)中和術(shù)后做徹底調(diào)查