黃褐斑是一種以面部出現(xiàn)或淺或深的褐色斑為特征的色素性皮膚病，無自覺癥狀，好發(fā)于女性、中青年。皮損為黃褐色或深褐色斑片，常對稱分布于面顴部、頰部，呈蝴蝶形，或累及前額、鼻、口周和頦部，呈不規(guī)則形。夏季紫外線照曬后顏色加深，冬季減輕。該病病因尚未完全明確，一般認(rèn)為，與內(nèi)分泌改變、某些藥物、慢性疾病及外界刺激有關(guān)。中醫(yī)稱該病為“肝斑”、“黧黑斑”，認(rèn)為是全身性疾病的一種局部反應(yīng)，與陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的失調(diào)有關(guān)。余土根老師從事皮膚科臨床工作30多年，是浙江省省級名中醫(yī)，在中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其治療黃褐斑，療效顯著。現(xiàn)余土根治療黃褐斑臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，氣血不能上榮于面為主要病機(jī)。情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯，氣郁化熱，熏蒸于面，灼傷陰血。《醫(yī)宗金鑒？？外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上。”《外科正宗》指出“水虧不能榮華于上，水虧火旺”，水在體內(nèi)的升清降濁靠腎陽溫煦、蒸化和推動，腎主水，黑色主腎病，沖任失調(diào)，肝腎不足，則水火不濟(jì)，腎水上泛或虛火上炎皆可導(dǎo)致顏面黧黑；慢性疾病，營衛(wèi)失和，氣血運行不暢，氣滯血瘀，面失所養(yǎng)而發(fā)為色斑；飲食不節(jié)，憂思過度，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內(nèi)生，熏蒸顏面而致病。《諸病源候論》曰：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不合，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皮干。”

    2 辨證論治

    余老師認(rèn)為，辨證首先要辨清虛實。虛者有肝腎不足，脾虛濕盛，以補(bǔ)肝腎、健脾胃為主；實者表現(xiàn)為肝郁氣滯，氣滯血瘀，治則疏肝理氣、活血化瘀。無論虛實，歸根到底是由于氣血不合，不能上榮于面而發(fā)病。

    2.1 肝郁型

    癥見斑色深褐，或略帶青藍(lán)，彌漫分布。伴有煩躁不安，心情抑郁，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，少寐或多夢，口苦咽干；舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。治宜疏肝理氣，活血消斑。方用逍遙散加減。組方：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、郁金、當(dāng)歸、白芍、丹皮、丹參、川芎。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；白芍養(yǎng)血斂陰；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；諸藥合用達(dá)到調(diào)肝養(yǎng)血之功。伴口苦咽干、大便秘結(jié)者，加梔子、制大黃；月經(jīng)不調(diào)者，加益母草、八月札；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、紅花。余老師指出，對于該證型患者，應(yīng)囑咐平時保持心情舒暢。

    2.2 肝腎不足型

    癥見斑色褐黑，面色晦暗。伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱；舌紅少苔，脈細(xì)或兼數(shù)。治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰降火。方用六味地黃丸加減。組方：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、女貞子、菟絲子、白芍、白術(shù)。方中熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；女貞子、菟絲子、山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎；山藥補(bǔ)益脾陰；澤瀉利濕瀉濁；丹皮瀉相火制萸肉之溫澀，茯苓淡滲脾濕助山藥健運；白術(shù)健脾補(bǔ)氣，白芍養(yǎng)肝柔肝斂陰，兩藥合用使氣血得以和。陰虛火旺明顯者，加知母、黃柏；失眠多夢者加生龍牡、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹參、白僵蠶；腰酸者加制黃精、仙茅；五心煩熱者加丹皮。

    2.3 脾虛型

    癥見斑色灰褐，狀如塵土附著，顴唇部為主。伴有疲乏無力，納呆困倦，時有腹脹，月經(jīng)色淡，白帶量多，納谷不香；舌淡胖邊有齒痕，脈濡或細(xì)，苔白或膩。治宜健脾益氣，祛濕消斑。方用參苓白術(shù)散加減。組方：黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥、米仁、砂仁、桔梗、甘草。方中黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為君；山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣；扁豆、米仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；砂仁醒脾和胃、行氣化濕、桔梗宣肺利氣、通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。伴月經(jīng)量少色淡者，加當(dāng)歸、益母草。腹脹者加木香、陳皮、川樸；體胖痰濕較重者加澤瀉、半夏、陳皮。余老師強(qiáng)調(diào)脾虛者尤應(yīng)注意飲食，少食生冷以及難消化的食物，以免礙脾胃之運行。

    2.4 血瘀型

    癥見斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或月經(jīng)色暗有血塊，或痛經(jīng)；舌暗紅有瘀斑，脈澀。方用桃紅四物湯加減。組方：桃仁、紅花、赤芍、熟地、川芎、當(dāng)歸。方中熟地滋養(yǎng)陰血，當(dāng)歸和血調(diào)經(jīng)，佐以養(yǎng)血柔肝和營的白芍，又有川芎活血行氣，四藥共奏養(yǎng)血和血之功，加上桃仁、紅花活血化瘀，全方活血又養(yǎng)血。胸脅脹痛加柴胡、郁金；痛經(jīng)者加香附、川楝子、元胡；病程長者加白僵蠶、白芷；有子宮肌瘤或卵巢囊腫者加土茯苓、莪術(shù)、三棱。

    3 用藥經(jīng)驗

    3.1 結(jié)合古代醫(yī)家經(jīng)驗和現(xiàn)代藥理研究

    余老師在方中常使用珍珠母、白茯苓、白僵蠶、白芷。其中珍珠母主要成分為碳酸鈣，另含碳酸鎂、磷酸鈣、角蛋白和多種元素等。角蛋白中含甘氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、絲氨酸、纈氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、精氨酸、組氨酸、酪氨酸等20余種氨基酸；珍珠母所含微量元素與珍珠基本相同，美容效果與珍珠類似。珍珠母能平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，尤其適用于肝氣郁滯、肝陽上亢者。白茯苓、白僵蠶、白菊花、白芷均為白色藥物，白色藥物治療黃褐斑始于孫思邈，《醫(yī)宗金鑒》中玉容散治療面部黧黑斑使用的也都是白色藥物，被后世所采用。藥理研究，茯苓含有茯苓多糖、茯苓酸、脂肪酸、蛋白酶及微量元素，可使酪氨酸酶活性降低，澤面祛斑。白僵蠶含有氨基酸和活性絲光素，有營養(yǎng)皮膚和美容作用。僵蠶所含蛋白質(zhì)有刺激上皮脂腺，調(diào)節(jié)性激素分泌的作用，因而對女特性激素分泌失調(diào)引起的黃褐斑有一定療效。同時僵蠶含維生素E 9.89%，能清除自由基，抗脂質(zhì)氧化，其所含的活性絲光素能促使皮膚細(xì)胞新生，改善皮膚微循環(huán)，增白防曬，消除色素沉著，保持皮膚彈性。白僵蠶解痙祛風(fēng)散結(jié)，可祛面部游風(fēng)斑疵。白芷有活血之功，芳香走散之效。白芷活性提取物有一定的抗氧化和清除自由基作用，從而抑制黑色素生成。

    3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

    余老師認(rèn)為，中西藥聯(lián)合治療可以提高療效。中藥治療過程中，常給予5%氯化鈉注射液250ml+泰特（通用名：還原型谷胱甘肽）0.6g+維生素C 2.0g，靜脈滴注，1天1次。維生素E 100mg，1天1次，口服；胱氨酸100mg，1天3次，口服。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔酶，是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三種氨基酸組成的三肽化合物，它能抑制酪氨酸酶的活性，從而防止黑色素生成并減少其氧化，防止皮膚色素沉著。維生素C是一種強(qiáng)氧化劑，能使顏色較深的氧化型色素還原為色淺的還原型色素，從而抑制黑色素的形成，與還原型谷胱甘肽起協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物療效。維生素E可加速血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚彈性。胱氨酸促進(jìn)細(xì)胞氧化還原功能，抑制酪氨酸酶活性，從而抑制黑色素形成。余老師指出服用胱氨酸片患者應(yīng)多喝水，以防止腎結(jié)石，已有腎結(jié)石者，忌用此藥。

    3.3 辨部位用藥

    對于黃褐斑較局限者，余老師認(rèn)為額頭屬肺，兩頰屬肝，下頜、眼眶周圍屬腎，鼻鞍或口周屬脾，上唇黧黑如須者大多屬于瘀積胞宮之證，詢問病史，患者往往有流產(chǎn)或服用避孕藥史。凡額部獨見黃褐斑者，加白芷、白及；凡兩頰獨見者加柴胡、白蒺藜疏肝祛風(fēng)；凡下頜部或眼眶周圍獨見者加補(bǔ)骨脂、仙茅；鼻鞍部或口周獨見者加蒼白術(shù)、枳殼運脾暢中。凡上唇黃褐斑如須者，加當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血使胞宮之氣血暢。

    3.4 據(jù)色澤、形態(tài)辨證

    余老師認(rèn)為，從皮疹的顏色和形態(tài)分布上也可以辨證分型。以淺褐色至深褐色為主，大小不等，邊界清楚，邊緣不整，狀如地圖或蝴蝶者，多屬肝脾不和；若以灰褐色斑塊為主，形如蝴蝶，境界清楚，其色自邊緣向中心逐漸加深，多屬脾虛；若以黃褐色斑片為主，形狀不規(guī)則，邊界鮮明，則多屬腎虛。若斑塊略顯藍(lán)色，說明病程較長，色素位置較深。

    3.5 注意調(diào)護(hù)

    除服藥治療外，余老師認(rèn)為黃褐斑的調(diào)護(hù)也很重要?；颊邞?yīng)保持心情舒暢和樂觀情緒，避免憂思惱怒；注意勞逸結(jié)合，睡眠充足，避免勞損；避免日光暴曬，慎用含香料和藥物性化妝品，忌用刺激性藥物及激素類藥物；多食含維生素C的蔬菜、水果，避免辛辣、煙酒。由于夏季紫外線強(qiáng)度較高，患者難免會因各種原因遭受日曬，余老師認(rèn)為，在秋季紫外線逐漸減弱時進(jìn)行治療，能達(dá)到最好效果，且不易復(fù)發(fā)。